幽门螺杆菌胃炎京都全球共识研讨会纪要

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组

中华消化杂志,,36(01):53-57.DOI:10./cma.j.issn.-..01.

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年1月31日至2月1日，在日本京都召开了由全球40余位相关领域专家参加的H.pylori胃炎共识会议。年9月正式发表了H.pylori胃炎京都全球共识报告(以下简称H.pylori京都共识)[1]，内容涉及4个方面：①与国际疾病分类(intrnationalclassificationofdisass，ICD)相关的胃炎分类，核心内容为H.pylori胃炎是一种感染(传染)性疾病；②H.pylori相关性消化不良；③H.pylori胃炎诊断评估；④H.pylori胃炎处理。这些内容涉及22个临床问题，问题和陈述可参见附件幽门螺杆菌胃炎京都全球共识相关问题和陈述，全文解读已发表[2]。

H．pylori京都共识是继MaastrichtⅣ共识报告[3]后又一关于H.pylori感染处理的国际性共识报告，这对我国H.pylori感染及其相关疾病的防治有重要指导意义。但也有学者认为H.pylori京都共识中的部分观点不适合我国国情。为了减少分歧，避免误解，充分理解H.pylori京都共识中相关陈述的观点，中华医学会消化病学分会H.pylori学组邀请了全国相关专家(包括参加H.pylori京都共识会议的候任主任委员陈旻湖教授)于年10月24日在上海举行了专题研讨会。研讨会前，H.pylori学组通过电子邮件对一些关键问题进行征询；研讨会上，汇报了征询结果，由3位专家对H.pylori京都共识进行全面解读，然后进行充分讨论。最后与会专家完成了下列2项调查。

1.对H.pylori京都共识中主要的10个陈述进行了书面表决。参照H.pylori胃炎京都共识方法，表决意见分成6级：①完全同意；②同意，有小保留意见；③同意，有大保留意见；④反对，有大保留意见；⑤反对，有小保留意见；⑥完全反对。投表决意见③～⑥者需说明理由，若表决意见①＋②80%属于达成共识。

2.书面回答了基于H.pylori京都共识要点，如何修改我国H.pylori共识的征询问题。

现将会议结果公布如下。为了便于读者理解，对部分结果加了评论。

问题6.不论症状和并发症，H.pylori胃炎是否是一种感染性疾病？

陈述6.H．pylori胃炎无论有无症状，伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病。

完全同意：79.0%。同意，有小保留意见：18.0%。

两项同意率97.0%，达成共识。

问题7.H．pylori胃炎引起消化不良吗？

陈述7.H．pylori胃炎是部分患者消化不良的原因。

完全同意：85.0%。同意，有小保留意见：12.5%。

两项同意率97.5%，达成共识。

问题8.是否应将H.pylori相关性消化不良作为一种特殊(疾病)实体？

陈述8A.H.pylori感染的消化不良患者如果成功根除治疗后症状显著缓解，其症状可归因于H.pylori胃炎。

完全同意：94.5%。同意，有小保留意见：5.5%。

两项同意率.0%，达成共识。

陈述8B.H.pylori相关性消化不良(如陈述8A)是一种特殊(疾病)实体。

完全同意：70.5%。同意，有小保留意见：25.0%。

两项同意率95.5%，达成共识。

问题9.根除H.pylori感染是改善消化不良症状的一线治疗吗？

陈述9.根除H.pylori是H.pylori感染消化不良患者的一线治疗。

完全同意：65.0%。同意，有小保留意见：30.0%。

两项同意率95.0%，达成共识。

问题10.根除H.pylori对消化不良症状的疗效如何，短期和长期疗效，以及与其他治疗(如PPI)对比？

陈述10.H．pylori感染的消化不良患者，根除治疗对消化不良症状疗效优于安慰剂，是优选选择。

完全同意：74.4%。同意，有小保留意见：20.9%。

两项同意率95.3%，达成共识。

问题11.成功根除H.pylori后仍有消化不良的患者是否应被认为有功能性消化不良？

陈述11.成功根除H.pylori后仍有消化不良的患者应被认为有功能性消化不良。

完全同意：50.0%。同意，有小保留意见：45.4%。

两项同意率95.4%，达成共识。

问题16.搜寻和筛查H.pylori胃炎何时合适？

陈述16.应根据流行病学资料，合适的搜寻和筛查H.pylori胃炎年龄为萎缩性胃炎和肠化生发生前。

完全同意：65.1%。同意，有小保留意见：27.9%。

两项同意率93.0%，达成共识。

问题17.H.pylori阳性者都应该接受根除治疗吗？

陈述17.H.pylori感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。

完全同意：35.7%。同意，有小保留意见：33.3%。

两项同意率69.0%，未达成共识。

[评论]这是H.pylori京都共识重要观点表决中唯一未能达成共识的一条陈述。如果同意陈述6即H.pylori胃炎无论有无症状，伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病(两项同意率97.0%)，那么逻辑上也应该同意本条陈述。

H．pylori感染可在人→人(主要通过口→口途径)间传播，因此更确切地应将H.pylori胃炎视为一种传染病。虽然多数H.pylori胃炎患者既无症状，最终也不发生消化性溃疡、胃癌和胃MALT淋巴瘤等严重疾病，但是究竟谁在H.pylori胃炎基础上最终发生严重疾病难以预测，这种情况类似于无症状的结核或梅毒感染。根除H.pylori可有效预防和治疗H.pylori相关性消化不良、消化性溃疡，较大程度上预防胃癌发生。此外，H.pylori感染始终具有传染性，根除H.pylori可减少传染源。30余年来全球范围大量患者的根除治疗结果证明，根除H.pylori后的负面影响(可能会增加GERD、肥胖、哮喘等疾病发病率，造成人体菌群紊乱等，但这些尚有争议)远远低于上述正面作用。为此H.pylori京都共识提出，H.pylori感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。抗衡因素包括患者伴存疾病、社区再感染率高、卫生资源优先度安排、高龄等。

在看到根除H.pylori获益的同时，也应清醒看到我国面临的现实：人群中H.pylori感染率仍很高(40%～60%)[4]，感染的人口基数颇大；H.pylori耐药率高，根除率下降或显著下降；可能有较高的再感染率；不正规应用抗生素包括根除H.pylori治疗问题突出。这些因素在很大程度上制约了全面筛查和根除H.pylori，这也是本条陈述未能达成共识的原因。

H.pylori感染者应给予根除治疗有不同理解和策略。一种策略是主动搜寻或筛查(包括无症状者)H.pylori感染者，阳性即予根除治疗；另一种策略是被动治疗所有H.pylori阳性者。目前日本采取的是主动策略；我国应以被动策略为主，即采用世界胃肠病组织专家组提出的治疗所有H.pylori阳性者，如无意治疗就不要检测[5]。被动策略已在我国H.pylori共识报告[6]中得到体现，即将个人要求治疗也作为根除指征。主动策略则可用于一些胃癌高发区H.pylori筛查。

问题18.什么是无症状者H.pylori根除的最佳时机？

陈述18.在胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除H.pylori可最大获益。

完全同意：69.7%。同意，有小保留意见：23.2%。

两项同意率92.9%，达成共识。

问题20.根除H.pylori可预防胃癌吗？

陈述20.根除H.pylori可减少胃癌发生风险。降低风险的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。

完全同意：65.1%。同意，有小保留意见：27.9%。

两项同意率93.0%，达成共识。

[评论]因消化不良行胃镜检查者中，胃镜检查最常见的诊断是慢性胃炎、消化性溃疡和反流性食管炎。食管癌和中晚期胃癌不需要检测H.pylori，胃镜检查诊断中所占比例很低。慢性胃炎伴消化不良症状是我国H.pylori共识推荐的根除指征[6]，这相当于MaastrichtⅢH．pylori共识推荐的H.pylori阳性非溃疡性消化不良[7]；在日本，胃镜检查时慢性胃炎患者已常规检测H.pylori[8]；美国消化病学院推荐，因消化不良行胃镜检查如H.pylori感染情况不明，即使无明显胃黏膜病变(不排除慢性胃炎)也应做H.pylori检测[9]。消化性溃疡是根除H.pylori强烈推荐的指征。反流性食管炎的存在不是根除H.pylori反指征。早期胃癌内镜下切除或手术后根除H.pylori对预防异时性胃癌发生也很重要。综上所述，因消化不良行胃镜检查者仅极少数患者不需要检测H.pylori；我国慢性胃炎患者不检测H.pylori的情况仍较普遍，必须重视改进。

[评论]H．pylori检测和治疗策略的具体方法为：新近发生的消化不良患者如年龄40岁(应根据当地上消化道肿瘤发病率调整)，而且无报警症状(包括消化道出血、持续呕吐、近期体质量显著减轻、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等)，可先用非侵入性方法(尿素呼气试验或粪便抗原试验)检测H.pylori，如阳性即行根除治疗。这一策略的优点是可以减少消化不良处理中的内镜检查。这在内镜检查费用高、上消化道肿瘤发病率低的国家和地区早已普遍实施[7]。我国内镜检查费用低，上消化道肿瘤发病率高，既往未予推荐[6]。但当前必须重新审视这一策略。

总体上，我国是胃癌高发国家，但地区分布不平衡。在胃癌低发区(10·10万－1·年－1)实施这一策略安全性早已确立。在胃癌高发区如果降低年龄阈值(30岁)也应该相对安全。事实上，我国H.pylori共识根除适应证个人要求治疗项中隐含了部分接受H.pylori检测和治疗策略的个体；我国胃肠动力学组推荐，对年龄40岁、无报警症状的未经调查病因的消化不良患者初始治疗可用PPI2～4周[10],该策略漏检上消化道肿瘤风险与H.pylori检测和治疗相似，已实施多年。

实施H.pylori检测和治疗策略必须强调：①排除有报警症状和胃癌家族史者；②愿意胃镜检查者，先行胃镜检查；③根除治疗后症状未缓解者行胃镜检查。

基于表决意见，仍然需要根除适应证和推荐分级，在推荐项中增加证实有H.pylori感染作为适应证(表1)。

[评论]在目前全面搜寻或筛查H.pylori胃炎策略不可能实施的情况下，基于H.pylori根除适应证检测是发现H.pylori感染者的主要途径。根除H.pylori后的获益存在差异，根据获益大小推荐分级还是必要的，因此需要保留适应证和推荐分级。证实有H.pylori感染作为根除指征相当于被动治疗所有H.pylori阳性者。

[评论]有胃癌家族史者已列为根除指征，但知晓或实施者(患者家属、医师)不多。动员意味着主动实施H.pylori感染者应给予根除治疗策略。这部分对象人数不多，根除H.pylori后获益较大，应予重视。

①筛查范围：胃癌高发区或部分胃癌高发区(81.0%)。

[评论]根除H.pylori可降低胃癌发生风险；降低风险的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩程度和范围；在胃黏膜处于非萎缩阶段时，根除H.pylori可有最大获益。关于根除H.pylori预防胃癌的不少研究在我国进行[11]，目前应是总结经验和逐步推广的时机。根据WHO资料，年我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%[12]。根除H.pylori作为胃癌的一级预防措施，应引起政府相关部门高度重视，列入国家胃癌防治计划。

②筛查年龄：尚待确定。

[评论]恰当的H.pylori胃炎筛查年龄是胃黏膜萎缩发生前，日本将此年龄定为20岁。我国缺乏这方面的详细资料，需要研究确定。

③儿童中是否开展搜寻？不开展(66.6%)。

[评论]H．pylori胃炎京都共识提出在12岁以上儿童中搜寻H.pylori胃炎(仅检测H.pylori)，理由是H.pylori主要在儿童期感染，12岁即达感染高峰。这一H.pylori流行病学特征见于日本等发达国家。我国的研究显示，12岁以上儿童H.pylori感染率仍进一步上升[13]。与成人相比，儿童根除H.pylori有下列劣势：①可选择药物种类少(仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)；②对药物不良反应耐受力低于成人；③根除后再感染率高。此外，儿童H.pylori感染者发生严重疾病的概率显著低于成人。因此，儿童H.pylori检测和(或)根除适应证比成人严格[14]。日本儿童H.pylori感染率低(16～17岁，4.2%)[15]，耐药率相对低，再感染率低(0.22%/年)[16]；而我国儿童H.pylori感染率高(16～18岁，16%～33.3%)[13]，耐药率高[17]，再感染率高。这些反差，决定了目前日本可以开展H.pylori胃炎搜寻，而我国尚不具备条件。

执笔、整理

参与讨论

参与讨论的专家(按姓氏汉语拼音排序)：白杨，陈旻湖，陈烨，成虹，杜勤，杜亦奇，房静远，郭涛，胡伏莲，韩盛玺，蒋明德，姜葵，姜雪峰，刘改芳，刘文忠，陆红，吕农华，卢启明，卢雅丕，李岩，张建中，吴开春，王崇文，王学红，王蔚虹，王红，王晶桐，夏兴洲，舒徐，徐灿霞，许建明，谢川，谢勇，袁耀宗，杨桂彬，周丽雅，曾志荣，祝荫，张桂英，张国新，张玲霞，张晓梅，张万岱，张振玉

幽门螺杆菌胃炎京都全球共识相关“问题”和“陈述”

第一部分：与国际疾病分类(intrnationalclassificationofdisass，ICD)-11相关的胃炎分类(问题1～6)

[问题1]目前的ICD-10胃炎分类合适吗？

[陈述1]鉴于H.pylori的发现，目前ICD-10胃炎分类已经过时。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题2]提议的ICD-11胃炎分类合适吗？

[陈述2]在ICD-11β版中新提出的胃炎分类是一种改进，因为它根据病因因素分类。

推荐等级：强。证据级别：中等。共识水平：.0%。

[问题3]有必要根据胃的部位进行胃炎分类吗？

[陈述3]由于消化性溃疡和胃癌发生风险受到胃炎类型影响，因此将H.pylori诱发的胃炎基于部位分类是有用的。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：97.4%。

[问题4]是否有必要根据组织学(严重程度)和(或)内镜检查进行胃炎分类。

[陈述4]建议根据组织学检查进行胃炎分类，因为在H.pylori胃炎中，胃癌发生风险根据炎性反应和萎缩的范围及严重程度而改变。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题5]在慢性胃炎中，应该如何进行胃糜烂分类？

[陈述5]胃黏膜糜烂应与胃炎分开报告。胃十二指肠糜烂的自然史和临床意义取决于病因学，尚需要进一步澄清。

推荐等级：强。证据级别：低。共识水平：.0%。

[问题6]不论症状和并发症，H.pylori胃炎是否是一种感染性疾病？

[陈述6]H．pylori胃炎不论有无症状，伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题7]H．pylori胃炎引起消化不良吗？

[陈述7]H．pylori胃炎是部分患者消化不良的原因。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题8]是否应将H.pylori相关性消化不良作为一种特殊(疾病)实体？

[陈述8A]H．pylori感染的消化不良患者如果成功根除治疗后症状显著缓解，其症状可归因于H.pylori胃炎。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：97.4%。

[陈述8B]H．pylori相关性消化不良(如陈述8A)是一种特殊(疾病)实体。

推荐等级：强。证据级别：中等。共识水平：92.1%。

[问题9]根除H.pylori感染是改善消化不良症状的一线治疗吗？

[陈述9]根除H.pylori是H.pylori感染消化不良患者的一线治疗。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：94.7%。

[问题10]根除H.pylori对消化不良症状的疗效如何，短期和长期疗效，以及与其他治疗(如PPI)对比？

[陈述10]H．pylori感染的消化不良患者，根除治疗对消化不良症状疗效优于安慰剂，是优选选择。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：97.4%。

[问题11]成功根除H.pylori后仍有消化不良的患者是否应被认为有功能性消化不良？

[陈述11]成功根除H.pylori后仍有消化不良的患者应被认为有功能性消化不良。

推荐等级：强。证据级别：中等。共识水平：97.4%。

[问题12]是否有可能采用内镜检查诊断萎缩和(或)肠化生？

[陈述12]经过适当培训后，影像增强内镜检查可准确检测萎缩黏膜和肠化生。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：84.2%。

[问题13]新悉尼系统是否适合胃炎组织学诊断？

[陈述13]胃炎准确的组织学评估需要从胃窦和胃体均取活组织检查。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：92.1%。

[问题14]组织学分级系统，如OLGA和OLGIM，对风险分层有用吗？

[陈述14A]胃癌发生的风险与萎缩性胃炎的严重程度和范围相关。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：94.7%。

[陈述14B]组织学分级系统，如OLGA和OLGIM对危险分层有用。

推荐等级：强。证据级别：低。共识水平：97.3%。

[问题15]血清学试验(胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ、Ⅰ/Ⅱ，H.pylori抗体)进行风险分层有用吗？

[陈述15]血清学试验(胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ和H.pylori抗体)对识别胃癌发生风险增加的个体有用。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：91.9%。

[问题16]搜寻和筛查H.pylori胃炎何时合适？

[陈述16]应根据流行病学资料，合适的搜寻和筛查H.pylori胃炎年龄为萎缩性胃炎和肠化生发生前。

推荐等级：强。证据级别：中等。共识水平：97.3%。

[问题17]H．pylori阳性者都应该接受根除治疗吗？

[陈述17]H．pylori感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题18]什么是无症状者H.pylori根除的最佳时机？

[陈述18]在胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除H.pylori可最大获益。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题19]是否需要根据地区采取(不同)根除治疗方案？

[陈述19]根除方案最好应基于当地有效方案，理想的是采用个体药物敏感试验或社区抗生素敏感性，或抗生素消费数据和临床结果数据。可获得的药物在不同地区有差异，这部分地区决定了什么方案是可能的。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题20]根除H.pylori可预防胃癌吗？

[陈述20]根除H.pylori可降低胃癌发生风险。降低风险的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题21]根除治疗的结果(是否根除)始终需要评估吗？

[陈述21]根除治疗的结果始终需要评估，首选非侵入方法。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：.0%。

[问题22]哪些患者根除H.pylori后需要长期随访？

[陈述22]根除H.pylori可能不会完全消除胃癌风险。基于萎缩范围和严重程度定义为仍有风险的患者，应进行内镜和组织学监控。

推荐等级：强。证据级别：高。共识水平：97.3%。

参考文献（略）

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