本刊的这一栏目首先提供一份强调某一常见临床问题的病例摘要，然后提出支持各种策略的证据。如果有正式指南，作者接下来会对其进行综述。文章以作者的临床建议结尾。

一名来自东欧的32岁女性移民因持续性上腹痛和腹胀来就诊。之前的检查显示，血常规和全面的代谢检查结果正常，乳糜泻血清学检查结果阴性。幽门螺旋杆菌IgG血清检测结果呈阳性。患者接受了为期10天的每日2次，每次20mg奥美拉唑、1g阿莫西林和mg克拉霉素治疗，但症状持续存在。您将如何进一步检查和治疗该患者？

临床问题

幽门螺旋杆菌感染是全球范围内均可见到的一种常见且通常持续终生的感染。研究提示，不同地区的感染率不同，但由于人口增长，以及再次感染和因根除不成功导致的复发，感染者数量在过去30年中保持稳定，甚至有所增加。较差的社会经济状况是幽门螺杆菌感染的危险因素，因为较差的社会经济状况与较拥挤的居住条件相关，而拥挤的居住条件有利于幽门螺杆菌的家庭内传播。此外还有内镜检查导致的医源性感染。

虽然大多数感染者无症状，但我们已经发现幽门螺杆菌感染与数种疾病直接相关，尤其是消化性溃疡病和非溃疡性消化不良。已经有证据（在下文中综述）表明，通过治疗根除幽门螺杆菌可降低这两种疾病的风险，但其中有关非溃疡性消化不良的数据不太统一。

胃癌也与感染幽门螺杆菌密切相关。日本的一项研究表明，在感染幽门螺杆菌的消化性溃疡、消化不良或胃不典型增生患者中，有2.9%发生了胃癌（7.8年的平均随访期间），而在未感染幽门螺杆菌的上述疾病患者中未发现胃癌。根据强有力的证据，世界卫生组织（WHO）已将幽门螺杆菌归类为导致胃腺癌的1类致癌物。除日本之外，因幽门螺杆菌感染导致胃癌发病率增加的区域包括中东、东南亚、地中海地区、东欧、中美洲和南美洲。在世界上幽门螺杆菌感染率高的地区（例如东欧和东亚）长大，如今居住在美国或西欧的移民患胃癌的风险也增加。慢性幽门螺杆菌感染引起的另外一种肿瘤性疾病是胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALToma），这种疾病远比消化性溃疡病或胃腺癌少见。某些胃肠道之外的疾病也与幽门螺杆菌感染相关。有研究者观察到幽门螺杆菌感染与冠心病相关，但这个很可能反映了两者的共同危险因素，例如贫穷和营养不良。研究已经发现不明原因缺铁性贫血和免疫性血小板减少症均与幽门螺杆菌感染相关；虽然发病机制尚未明确，但成功治疗幽门螺杆菌感染使血红蛋白水平或血小板计数增加的报道提示其因果关系（见下文）。

临床要点

策略与证据

筛查和诊断

幽门螺杆菌筛查适应证（以及筛查结果呈阳性情况下的治疗适应证）见表1。对于有内镜检查适应证（例如上腹痛、体重减轻、缺铁性贫血、有报警症状[例如体重减轻、重度腹痛、吞咽困难、呕吐、胃肠道出血等]的消化不良）的患者或年龄≥60岁的患者，应通过对胃黏膜活检样本的组织学检查来诊断幽门螺杆菌感染。如果某人来自幽门螺杆菌感染和胃癌发病率高的地区，则应根据当地指南的建议，将进行上述检查的年龄提前（例如中国为＜35岁）。

表1指南建议的幽门螺旋杆菌检查适应证

来自美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterology，ACG）指南MaastrichtV-Florence共识指南。已经提出了其他的检查适应证，包括与风险增加相关的各种人口统计学特征（例如胃癌家族史、来自幽门螺杆菌感染高发地区的第一代移民、黑种人或西班牙语裔族群)和长期使用质子泵抑制剂（PPI）。有关PPI的适应证是基于观察性研究，这些研究表明，萎缩性胃炎（胃癌的癌前病变）风险增加与长期使用PPI相关。有检查适应证且检查结果呈阳性的人均应接受治疗；完成治疗后，应根据“检查-治疗-检查”的口诀确认幽门螺杆菌已根除。NSAID表示非甾体类抗炎药。

对于有内镜检查适应证且长期使用阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAID）的患者，也建议进行直接检查；这可以确保对NSAID诱发的消化性溃疡病所做的治疗未因幽门螺杆菌感染而复杂化。

对胃组织幽门螺杆菌进行组织学检查的灵敏度和特异度可超过95%；然而，需要正确采样和解读。内镜检查还用于确定感染已根除，但重复内镜检查通常仅用于持续性溃疡（以证实胃溃疡愈合）或者早期胃癌或MALToma切除后。

对于无内镜检查适应证，但患幽门螺杆菌感染相关疾病（例如消化性溃疡病、不明原因缺铁性贫血或免疫性血小板减少症病史），或者被认为幽门螺杆菌感染或感染并发症风险增加的患者（例如长期使用NSAID或阿司匹林的患者），建议进行无创检查（表1）。在美国，不同地区、不同族群或不同社会经济状况的人群，患病率不同。

活动性感染的无创检查包括粪便抗原试验和尿素呼气试验。粪便抗原试验（采用多种抗幽门螺杆菌的单克隆抗体）用于初步诊断感染及用于确认感染已根除，粪便抗原试验的灵敏度和特异度一般超过92%?。尿素呼气试验需口服14C标记或13C标记的尿素；如果体内有幽门螺杆菌，则细菌尿素酶使核素标记释放，然后对其进行测定并与基线值比较。本试验的灵敏度和特异度一般超过95%?。此外，14C标记的底物涉及正在发生放射性衰变的不稳定同位素，但这种同位素被用于数种疾病的诊断，对于孕妇之外的成人无使用限制。年美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterology，ACG）指南和休斯敦共识未优先建议其中任一检查，但均指出粪便抗原试验的费用显著较低。相反，MaastrichtV-Florence指南在尿素呼气试验和粪便抗原试验之间优先建议前者，因为其检测感染的准确度略高。所有指南均强烈建议通过粪便抗原试验或尿素呼气试验确认感染已根除（表1）。

虽然质子泵抑制剂（PPI）并非有效抗菌剂，但PPI对幽门螺杆菌有抑制作用，因此通过任何检查方法检查幽门螺杆菌感染和确认感染根除之前都应停用PPI。美国的建议指出，在检查之前，患者应停用PPI和抗生素30日，而MaastrichtV-Florence指南建议，可以仅停用这些药物2周。不需要限制组胺H2受体阻滞剂的使用，且建议在幽门螺杆菌检查的窗口期使用其治疗烧心或消化不良。

在幽门螺杆菌感染患病率≤30%的地区，不再建议通过幽门螺杆菌IgG血清学试验诊断感染。目前美国幽门螺杆菌感染患病率估计为30%。由于抗体会持续存在数年，因此幽门螺杆菌IgG血清学试验对活动性幽门螺杆菌感染的特异度低于80%?，也不应通过重复血清IgG试验来评估感染根除情况。由于缺乏有意义的预测价值，不再建议检测血液、尿液和唾液内的抗原特异性IgA、IgG和IgM。

治疗

对相关疾病的益处

有证据表明治疗幽门螺杆菌感染对导致提出感染筛查建议的疾病有益，这些证据来自随机试验和观察性研究。有关随机试验的Cochrane综述表明，在幽门螺杆菌感染检测结果呈阳性的患者中，与不进行治疗相比，加用幽门螺杆菌根除治疗可降低十二指肠溃疡（在34项试验中）或胃溃疡（在12项试验中）的发病率。每预防1例十二指肠溃疡或胃溃疡复发，需要治疗的幽门螺杆菌感染患者数量分别为2例和3例。在对临床试验进行的另外一项荟萃分析中，预防消化不良复发所需治疗的幽门螺杆菌感染患者数量(每预防1例复发所需治疗的数量)超过预防消化性溃疡病复发所需治疗的患者数量。

日本政府年开始实施幽门螺杆菌的检测和治疗计划，有研究比较了在此之前和之后的幽门螺杆菌感染患病率和胃癌死亡率。开始实施该计划之后，接受治疗的日本患者数量增加了一倍以上，每年约有万例，同时胃癌死亡的患者数量从每年50,例稳定下降至每年45,例。香港的一项观察性研究表明，在接受过幽门螺杆菌根除治疗的60岁以上患者中，胃癌发病率显著低于一般人群中的预期发病率。在韩国的一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，针对幽门螺杆菌感染接受治疗的早期胃癌患者与接受安慰剂的早期胃癌患者相比，中位5.9年后前者的异时性胃癌发病率较低。

根除幽门螺杆菌感染的抗生素可有效治疗早期MALToma（Ⅰ型或Ⅱ型）。然而，较晚期MALToma一般需要手术、放疗、化疗或这些疗法的联合应用。

随机试验已经表明，在开始接受或正在接受NSAID长期治疗的患者中，筛查和治疗幽门螺杆菌感染可降低消化性溃疡病风险。虽然随机试验数据未证实对服用小剂量阿司匹林的患者有类似获益，但观察性数据表明，感染幽门螺杆菌的阿司匹林使用者与未感染幽门螺杆菌的使用者相比，前者的上消化道出血风险较高，这一结果支持对该人群提出类似的策略建议。

随机试验数据已经表明，根除幽门螺杆菌感染后，血红蛋白水平升高。然而，最近的一项回顾性、单中心研究表明，在未患消化性溃疡且未患有临床意义的上消化道出血的老年患者人群中，不明原因缺铁性贫血与幽门螺杆菌感染无关。关于免疫性血小板减少症，支持幽门螺杆菌筛查和治疗的证据主要限于观察性研究，这些研究表明，治疗幽门螺杆菌感染后血小板计数增加；一项小型随机试验也提示有获益。

治疗方案

ACG指南支持使用表2内七种抗菌治疗方案中的任何一种进行一线治疗。指南建议，治疗决策通常要考虑患者既往是否使用过大环内酯类抗生素（例如克拉霉素、阿奇霉素和红霉素），以及患者是否对青霉素过敏。由于自称β-内酰胺类药物“过敏”的大多数患者其实并无过敏，因此应进行皮试，这样结果呈阴性的患者可使用包含阿莫西林的治疗方案。制订治疗决策时考虑的其他因素包括其他过敏、潜在不良反应（例如肠道症状以及氟喹诺酮类药物引起的腱炎[对于老年人尤其要
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