随着人们对幽门螺杆菌(hp)相关疾病认识的统一,常见胃十二肠疾病的防治措施发生了根本性变革,根除hp治疗在临床上应用已十分普遍。为了提高hp根除率和hp相关疾病的疗效,下面一些问题值得注意:

一、根除治疗前一些药物应用对hp根除率的影响: 质子泵抑制剂(ppi)可显著提高胃内ph值,影响hp在胃内生存环境, 其本身也有一定抑菌作用。

因此应用ppi后可使部分hp变成类球形。类球形hp 代谢活动相对低下,尿素酶活性下降,对抗生素的敏感性降低。如果在根除hp前已单独应用一定时间ppi,则随之的根除hp疗效会降低10%～30%。因此根除hp治疗最好在停用ppi 两周后进行。

二、提高患者治疗依从性: 治疗依从性是影响根除率的重要因素之一。治疗前应耐心向患者讲解根除hp的重要性、治疗依从性对疗效的影响以及根除治疗可能发生的不良反应,让患者有充分的心理准备,这是提高依从性的关键。此外,一些患者治疗前消化不良症状较严重也可影响根除hp治疗的依从性。此时,可先行对症处理,待症状减轻后再根除hp治疗。

三、根除hp治疗的疗程:疗程究竟以多长合适尚有争议。欧洲maastricht2-2000 hp处理共识报告推荐的一线根除hp方案(标准剂量ppi或rbc加上阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑3种抗生素中的2种)疗程至少为一周,而美国推荐这些方案的疗程为10～14天。

近些年来上述一线根除hp方案的疗效有不同程度下降(主要与hp耐药率升高有关),因此疗程不宜短于一周。用相同的根除hp方案治疗,消化性溃疡的hp根除率比功能性消化不良(fd)约高10%-15%。因此有人提出,fd根除hp的疗程比消化性溃疡要适当延长。

四、maastricht2-2000推荐的二线方案局限性: 根除hp一线治疗失败后maastricht2-2000共识报告推荐应用标准剂量ppi bid +铋剂 120mg qid +甲硝唑500mg tid +四环素500mg qid的四联疗法,疗程最少一周。近年研究显示,该四联疗法对甲硝唑耐药者的疗效似乎并不理想(低于20%)。

鉴于我国人群中感染的hp对甲硝唑的耐药率已达到50%-70%,因此应该用呋喃唑酮替代甲硝唑。我们应用ppi bid +铋剂220mg bid +四环素750mg bid +呋喃唑酮100mg bid 作为二线疗法,hp根除率达到70%。

五、功能性消化不良根除hp的问题: maastricht2-2000 hp处理共识报告推荐对fd进行根除hp治疗,认为这是一种合适选择,可使部分病人有长期症状改善。荟萃分析表明,fd患者根除hp后消化不良症状消失率约为40%,比安慰剂疗效约高10%,但这一疗效与长期ppi或促动力药物治疗相仿,因而被认为具有费用-效益优势。但就症状消失率而言,根除hp对fd的疗效还不够高。

下列fd患者根除hp后有更显著获益: ①有胃癌家族史。②溃疡样型fd根除hp后症状消失率比其它类型fd高20%-30%;此外hp阳性的溃疡样型fd易发生消化性溃疡(发生率可高达20%),根除hp可有效预防溃疡发生。③治疗前胃粘膜炎症程度重者,根除hp后症状改善率可高达80%以上。

六、消化性溃疡根除hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗:根除治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时,单一抗hp治疗1～2周就可使活动性溃疡有效愈合。欧洲进行的一项大样本、安慰剂作对照的研究表明,有效根除hp治疗一周,随后用安慰剂治疗4周,可使94%的十二指肠溃疡愈合。

若根除hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史,应考虑在抗hp治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2-4周。

七、萎缩性胃炎根除hp后应重视补充抗氧化剂:国内外共识均推荐对萎缩性胃炎进行根hp治疗。根除hp可使胃粘膜炎症消退,但萎缩和肠化生可否逆转尚有争议。多数研究显示,根除hp后胃粘膜萎缩可有不同程度改善,但肠化生的逆转较为困难。鉴于发生胃粘膜萎缩时,胃酸分泌减少,胃内微环境改变而有利于内源性致癌物(亚硝基化合物)的形成,后者可进一步加重胃粘膜萎缩和肠化,形成所谓的"恶性循环"。

因此在萎缩性胃炎阶段,单纯根除hp可能不足以打破这一"恶性循环"。 抗氧化剂如维生素c、维生素e和b-胡萝卜素可抑制亚硝基化合物形成,拮抗炎症产生的氧自由基。因此,根除hp后,补充抗氧化剂可能对萎缩、肠化生的逆转起有益作用。

(实习编辑:黄绮娟)牛皮癣治疗时间

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