幽门螺杆菌(Hp)是一种生长在胃及十二指肠内，微需氧的革兰阴性(G-)杆菌，感染可在儿童时期获得，并可在体内建立终生感染。Hp感染可诱发慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌等多种胃肠疾病，且与多种胃肠外疾病有关。根除Hp与胃癌、消化性溃疡及其并发症的防治密切相关。目前有多种Hp根除方案，包括：经典三联疗法、四联疗法(含或不含铋剂)、序贯疗法、伴随疗法、混合疗法及非抗生素疗法等。现普遍认同在根除治疗结束后停药4周以上确认其根除效果。He等的荟萃分析显示，序贯疗法的根除率为84.3％，伴随疗法的根除率为86.7％，混合疗法的根除率为86.6％。随着Hp对抗生素的耐药率增加，基于抗生素疗法的根除率也逐渐降低，目前三联疗法根除率仅为70%。然而，即使应用目前最有效的治疗方案，Hp仍然存在复发。年京东共识意见发表后，Hp感染再度成为人们讨论的热点，Hp感染的复发可以引起消化性溃疡及胃癌等疾病复发，因此探讨与复发相关的因素至关重要。本文将对Hp感染复发的相关研究进展做一综述。

Hp感染复发的性质及其相关定义

Hp感染复发是指Hp阳性的患者经正规治疗，Hp根除成功一段时间后，在1个月内未服用抗生素、半个月内未服用抑酸剂及抗酸剂的情况下，再次行Hp检测的结果为阳性。复发一般包括两种不同的机制：再燃和再感染。

1.1再燃

再燃是指Hp根除成功后，Hp原始菌株再出现。根除治疗并未彻底清除Hp，根除药物的持续作用使菌株总量及活性暂时降低，菌株分布发生变化或隐藏在不易被检测的部位，导致在治疗后的短时间内检测Hp的结果为阴性。随着停药时间的延长，药物持续作用变弱甚至消失，菌株活性逐渐恢复并大量繁殖，此时检测Hp，结果复变阳性。

1.2再感染

再感染是指经根除治疗，Hp原始菌株被彻底清除，一段时间后，宿主重新感染Hp新菌株(与原始菌株不同)，检测结果再次为阳性。再感染可能与多种因素有关。

1.3Hp感染复发的临床诊断

再燃和再感染的鉴别可有助于指导临床采取相应的治疗和随访措施，对于医疗实践有重大意义。目前Hp感染复发的临床诊断取决于复发的时间、胃黏膜组织学和细菌学等。若不鉴定Hp菌株，便很难区分再燃和再感染。在临床实践中，普遍认为，Hp根除成功后第一年内的复发多是再燃，一年或多年以后复发，则多为再感染。目前应用DNA指纹图谱技术，比较治疗前和复发后Hp的DNA指纹图谱，两次图谱相同则考虑为再燃，不同则考虑为再感染。Raymond等应用分子工具分析两个管家基因(hspA和glmM)的多态性来确定每个分离菌株的基因型来区分再燃和再感染。

目前只有少数研究应用DNA指纹图谱技术或分子工具区分再燃和再感染。有研究表明，新菌株的再感染主要发生在Hp感染率高的发展中国家。

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最近研究中的Hp复发率

相关研究表明，发展中国家的Hp感染复发率高于发达国家。发达国家的Hp感染年复发率可以达到1.45％，发展中国家的Hp感染年复发率可能高达12％。有研究显示，再感染更常见于许多发展中国家，可能与发展中国家的Hp高感染率和再次暴露于危险因素的高风险有关。基于此，发展中国家和发达国家可能需要采取不同的Hp随访方法。近年与Hp感染复发及可能的影响因素有关的研究见表1。

美国阿拉斯加州的一项对Hp成功根除的患者进行2年的随访研究显示，Hp感染的年复发率为7.9%。伊朗北部的一项前瞻性研究显示，Hp感染的年复发率为5％。西班牙的一项对例患者进行的长达5年的随访结果显示，Hp感染年复发率为2.6%，该研究提出Hp感染复发与年龄及根除方案的选择有关，年龄越小，Hp感染越易复发，同时治疗效果相对较差的根除方案可能更易伴随Hp感染复发。也门的一项研究显示，Hp感染高达34％的年复发率可能与其国民的Hp高感染率有关。意大利的一项平均7个月的随访研究显示，其Hp感染的年复发率为28.6％。希腊的研究中Hp感染的年复发率为7%，该研究表明，Hp感染复发亦增加消化性溃疡复发的风险。新加坡的研究显示，Hp感染的年复发率为3.75％。土耳其的一项研究显示，其Hp感染年复发率可高达41.46％，这可能与土耳其的卫生和环境因素有关。立陶宛的研究中其Hp感染年复发率为3.36％。韩国的一项研究表明，其Hp感染年复发率为3.51％，男性和低收入与Hp感染复发有关。周丽雅等的研究显示，中国Hp感染的年复发率为1.7%。

部分研究应用DNA指纹图谱或基因分型技术鉴定菌株，以区分再燃和再感染。秘鲁一项研究显示，其Hp感染的年复发率为20.2%，该研究通过使用多态性DNA指纹图谱的随机扩增分析Hp菌株，结果28例复发病例中，6例(21%)与原始菌株相似，22例(79%)与原始菌株不同，该研究同时提出，在外就餐是Hp再感染的危险因素。在日本，Take等对例患者进行的最长可达12.5年的随访结果显示，日本Hp感染的年复发率仅为0.22％，利用DNA指纹图谱技术检测26个复发病例，17(65.4%)个病例的Hp菌株不同于原始菌株，年再感染率为0.14%。墨西哥的一项2年的随访研究显示，其Hp感染的年复发率为22.7％，该研究通过基因分型发现，在12例复发病例中有9例(75%)为新菌株再感染，3例(25%)为原始菌株再燃，结果表明，Hp根除成功后，患者可能暴露于多种再感染来源的环境中。越南的研究中其Hp感染的年复发率为23.5％，应用DNA指纹图谱技术分析菌株的结果显示，58.8％的菌株与原始菌株相同，41.2％不同。巴西一项对患者进行了5年随访的研究显示，其Hp感染的年复发率为1.8％，该研究通过测试Hp的15个不同基因，发现Hp复发多为再燃。

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Hp感染复发的影响因素

Hp是一种感染性病原体，粪-口、口-口途径是最常见的传播方式。诊疗环节(包括诊断方法及治疗方案的选择)及卫生环境等多种因素均可能导致Hp感染的复发。

3.1检测方法与标本采集的局限性导致出现假阳性或假阴性结果

3.1.1检测方法

检测Hp感染的常见方法有侵入性和非侵入性两类检查。侵入性检查依赖于组织活检，包括：快速尿素酶检查(RUT)、组织学检查、细胞学检查及细菌培养。非侵入性检查包括：14C或13C尿素呼气试验(UBT)，粪便抗原检测，酶联免疫吸附试验(ELISA)等。未进行治疗的Hp患者，胃内Hp数量多且分布广，侵入性检查和非侵入性检查的敏感性及特异性均高；但根除治疗结束4周时，药物的作用使Hp的总量减少、浓度及酶活性降低、分布发生改变，若只采用其中的一种方法来检测Hp，其敏感性及特异性均不高，可能出现假阴性结果。

3.1.2标本采集

Hp常定植在胃或十二指肠内，标本采集的部位或数量可以影响检测方法的敏感性。由于药物等的作用，HP在胃内的分布可以发生改变，如：胃窦部数量减少或消失，胃体或胃底部数量增多，如果此时仅在胃窦部取活检进行Hp检测，可能导致假阴性结果。

以上两种情况，根除后的检测结果可能是假阴性，实则是Hp根除失败。根除治疗结束一段时间后，药物作用减弱或消失，Hp活性恢复并大量繁殖，再次检测Hp时，结果又变为阳性，此种情况则被误认为Hp感染复发。而两种及多种检查技术的组合可提高检测灵敏度，提高判定根除效果的准确性。所以，建议联合应用两种及以上的检查方法来检测Hp感染及复发。胃镜下取活检时，可在胃窦、胃体甚至是胃底多处及多块取活检以提高准确性。

3.2影响Hp感染复发率的因素

3.2.1初始治疗效果

有研究显示，Hp感染的首次根除方案的疗程和根除率明显与以后的复发率相关，初始治疗越有效，Hp感染的复发率越低。随着Hp对抗生素的耐药性增加，三联疗法根除率逐渐降低，年之后，四联疗法逐渐变为一线治疗方案。

3.2.2个体易感性

有相关研究表明，人体对Hp有基因敏感性差异。部分宿主对Hp的敏感性明显高于其他人。根除成功后的易感个体再次暴露于Hp阳性的人群中或进行某些能将Hp带入胃内的操作时，可能更容易发生再感染。

3.2.3重新暴露于Hp的环境中

与Hp阳性的其他个体密切接触(比如家庭成员)、接受消毒不彻底的内镜或活检钳等医疗器械(曾应用于Hp阳性患者)的检查、饮用被污染的水等都可能导致易感者个体重新感染Hp。西班牙的一项研究结果表明，Hp可以在被污染的饮用水中生存，饮用水分配系统则可能是Hp传播的潜在途径。发展中国家的环境及卫生条件相对较差，再暴露的风险增加，可能会导致发展中国家Hp的再感染率明显高于发达国家。

除此之外，研究表明，Hp感染的复发率与人类发展指数呈负相关。有研究显示，消化性溃疡病史、低教育水平和家庭成员Hp阳性等因素与Hp感染的复发相关。口腔是Hp的另一个储存器，唾液、牙菌斑以及口腔黏膜等部位均存在着Hp，口腔内的Hp进入到胃内，可能导致Hp感染的复发。

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如何防治Hp感染的复发？

抗生素耐药率较高的地区，首次根除Hp治疗时，建议完善药敏实验，指导选择更敏感的药物、更有效的治疗方案和更合适的疗程，以提高Hp根除率，降低Hp感染的复发率。再感染个体通常与家庭成员或密切接触个体感染有相同菌株，建议家庭成员或伴侣接受Hp筛查。有研究显示，在Hp根除治疗同时控制牙菌斑和用漱口水漱口可降低Hp感染的复发。寻找再感染来源、切断潜在的传播途径的措施(如：改善环境、减少饮用水污染和保持个人卫生等)有望降低Hp感染的复发率。

Hp作为一种感染性病原体，应用疫苗是一种重要的防治方法。我国Hp疫苗的研究处于世界前列，年，我国在儿童中进行的一个大样本的预防性Hp疫苗研究显示，口服重组Hp疫苗安全有效且具有免疫原性，与安慰剂相比，疫苗第一年保护率可达71.8%，该疫苗可以显著降低Hp感染的发生率。但Hp疫苗长期的保护效果有待进一步深入研究。

综上所述，Hp感染成功根除后仍可复发，发展中国家Hp感染的复发率高于发达国家。应用DNA指纹图谱、基因分型及分子工具技术所获得的资料表明，绝大多数Hp感染的复发是原始菌株的再燃，少数是真正的新菌株再感染。再燃一般发生在Hp根除成功后的1年内，1年以后出现的复发可能是再感染。Hp感染的复发可能与根除治疗失败相关，而再感染则需要探究其新的感染源。采取联合应用两种以上的检测方法、多处取活检、应用更有效的治疗方案、根除治疗联合口腔洁治、筛查家庭成员、改善环境、减少饮用水污染、保持个人卫生及必要时应用Hp疫苗等措施可以减低Hp感染的复发率。Hp感染复发后，建议用DNA指纹图谱及分子工具等技术鉴别菌株类型，以区分再燃与再感染。对Hp再燃与再感染的鉴别有助于临床研究者更好地认识流行病学、选择合理的治疗方案及随访方法，以及寻找合理的对策来防治Hp感染的复发。

来源：中国实用内科杂志.,37(9):-

作者：谭淑红郝庆李岩

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