如果BarryMarshall并非在25年前而是在今天进行他的著名试验，摄取幽门螺杆菌（Hp）而后使用甲硝唑根除，那么他可能会发现单独使用甲硝唑根除这种细菌并不容易。Hp已被证实为胃炎、消化性溃疡和多种恶性肿瘤的罪魁祸首。根除Hp可有效改善消化性溃疡并降低胃癌的发病率，尤其是胃癌高发地区。尽管获益明显，但随着包括克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星在内的抗生素耐药性在全球范围内逐渐上升，Hp根除治疗正变得越来越具有挑战性。

对亚太地区抗生素耐药性的系统评价和荟萃分析表明，对甲硝唑Hp的耐药率平均为44%，克拉霉素为20%，左氧氟沙星为21%。耐药率的上升导致一些标准疗法的总体根除率降至80%以下。而我国的整体耐药率更高，年覆盖13个省市的一项多中心Hp耐药率研究表明传统根除Hp抗生素甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率分别高达78.2%、22.1%、19.2%和17.2%。而我国目前的根除率多波动在70%~85%。

我国根除率的变化（箭头指代第一、二、三、四、五次全国Hp感染处理共识的发布时间点）

因此，我们需要相应的补充替代策略，如将药物敏感性测试和其他治疗方案纳入治疗方案中。一篇近期发表于JournalofGastroenterologyandHepatology的社论文章提供了两种应对新思路。

定量耐药性评估

在同期的JournalofGastroenterologyandHepatology上，Lee等发表了关于铋剂四联补救方案失败风险因素的研究。研究招募了54例一线治疗失败的患者，并进行了抗菌药敏试验。这些患者使用铋剂四联方案进行根除治疗，并评估其根除率、治疗依从性和治疗失败的风险因素。研究表明，总体根除率为88.8%。多变量分析显示，高甲硝唑耐药性（最低抑菌浓度[MIC]32μg/mL）是铋剂四联方案根除失败的独立危险因素（优势比=14.3，P=0.）。另一项研究抗生素耐药性对根除效果影响的荟萃分析结果表明，铋剂四联方案根除甲硝唑耐药菌株的成功率为79%，相比甲硝唑敏感菌株要低14%。

Lee等进一步评估了甲硝唑耐药水平与治疗前MIC水平的关系。结果表明，铋剂四联方案仍能成功根除低水平（MIC8~32μg/mL）甲硝唑耐药菌株。然而，高水平的甲硝唑耐药（MIC32μg/mL）可能需要补充替代根除方案。因此，在选择铋剂四联方案进行根除治疗之前，实验室应提供甲硝唑耐药的易感性阈值和定量水平，以取得更好的治疗效果。

抑酸药物的选择增加

Hp根除方案中的抑酸药物对于胃内pH值控制情况直接影响Hp根除治疗的效果。新型钾竞争性酸阻断剂（PCAB）是改善耐药性Hp根除效果的新策略。比如于年在日本被批准用于Hp根除治疗的Vonoprazan，作为一种长效酸抑制剂，能够稳定实现胃内pH值5。有研究提示基于vonoprazan的方案或可用作克拉霉素耐药Hp的一种替代疗法。

小结

这两项研究突出了未来Hp根除治疗的新方向。尽管有越来越多的治疗选择来根除耐药Hp，但选择正确的补救方案仍应考虑患者的过敏史（如果有的话），既往抗生素用药史和药敏试验结果。

反复根除失败,直接放弃根除？

社论同时提出了另一种有待商榷的治疗选择。对于数次（3）根除失败的无胃炎或极少发生胃炎和胃癌前病变的患者，保留治疗或许也是一种选择。医生可能不会轻易地为患者提供这种选择。尽管如此，人群根除研究和流行病学数据颇有说服力的科学证据仍然存在，尚不确定这部分人群根除Hp的获益，他们可能已经接受过多次胃镜检查和活组织检查，已经排查了胃恶性肿瘤的发生风险。一方面，经验性重复抗生素联合用药可能不会增加成功根除Hp的概率。另一方面，反复抗生素治疗可能进一步增加耐药性和不良事件风险，从而消除根除治疗的潜在获益。此外，不应低估患者治疗预期和反复失败的失望情绪相关的心理负担。

我国Hp根除启示

Hp耐药是根除失败的最关键因素，然而我国的经济发展和医疗资源很不平衡，既表现为城乡差别，也表现为发达地区与欠发达地区的差别，这种差别决定了抗生素使用的强度以及当地的Hp耐药水平。针对每个感染者开展药敏不太现实，因此或许要根据不同地区的人群耐药性特点来进行“相对精准”的根除方案，并结合患者的基础疾病、用药史等情况制定相对“个体化”的治疗方案。

Hp

参考文献

1.SunnyHWongJosephJYSung.WhenrepeatedHelicobacterpyloritherapiesfail,whatshouldwedo?JournalofGastroenterologyandHepatology34()-.

2.LiuDS,WangYH,ZengZR,etal.PrimaryantibioticresistanceofHelicobacterpyloriinChinesepatients:amultiregionprospective7-yearstudy.ClinMicrobiolInfect,.DOI:10./j.cmi..11..

3.张建中.中国Hp治疗低根除率及治疗策略.胃肠病学和肝病学杂志..26(6):-.

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