2016 多伦多共鸣：成人幽门螺杆菌感染

研究表明，幽门螺杆菌（lori）与消化性溃疡、初期胃癌、胃黏膜相干淋巴组织淋巴瘤（MALT）的产生有关，根除lori医治在上述疾病的医治中产生着举足轻重的作用，同时在胃癌高危人群、功能性消化不良患者中，亦推荐行根除医治。

虽然目前lori的得病率下落，发病率28%~84%不等，但由于耐药菌株的增多，使得医治难度逐步增大。有学者提议理想的根除医治成功率需≥90%，为了提供特异、最新的根除方案，加拿大胃肠病协会（CAG）、加拿大幽门螺杆菌研究小组（CHSG）提出了成人lori感染多伦多共鸣，发表在近期的Gastroenterology杂志上，现总结以下。

目前经常使用根除方案

传统铋剂四联疗法（PPI+铋剂+甲硝唑+四环素，PBMT）；

不包括铋剂的4联疗法（伴随疗法：PPI+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素，PAMC；序贯疗法：PPI+阿莫西林，PA；序贯PPI+甲硝唑+克拉霉素，PMC）；

三联疗法（PPI+阿莫西林+克拉霉素，PAC；PPI+甲硝唑+克拉霉素，PMC；PPI+阿莫西林+甲硝唑，PAM）和包括喹诺酮的方案（PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PAL）。

共鸣主要内容

1.对感染lori的患者，推荐医治疗程为14天（强烈推荐、证据质量：PAC中等、PBMT、PAMC、PAL极低）。

一篇包括随机对比临床试验（RCT）的荟萃分析表明，三联疗法14天疗程的清除率明显高于7天、10天疗程，且其实不因不良反应增加致使允从性下降。

鉴于长疗程的高清除率，共鸣小组推荐所有根除lori的疗程均为14天。推荐所有的患者均延长运用抗菌药物。短疗程的医治失败率增加，将致使耐药菌株的出现及下一步根除成功率下降。

2.对感染lori的患者，建议选择一线医治方案时斟酌当地抗菌药物耐药情况及根除率。

虽然目前还没有当地耐药情况、根除率与一线医治方案之间的相干关系的研究，但有一项包括5项RCT的分析显示，与经验性三联疗法相比，跟当地lori细菌培养药敏相干的三联疗法医治失败率更低。

近年来，克拉霉素耐药率逐步升高，甲硝唑的耐药率相对稳定，而阿莫西林的耐药率相对较低。对行胃镜检查的患者，为提高lori初次根除率，建议行药敏实验。因此共鸣小组建议，在选择医治方案时需参考当地的药敏结果。

3.对感染lori的患者，建议传统的包括铋剂的4联疗法14天疗程为首选的一线医治方案之一（强烈推荐、疗效证据质量中等，疗程证据质量低等）。

最近的一项包括12个RCTs的meta分析显示PBMT、PAC的成功清除率分别为77.6%、68.9%，虽然两者无统计学差异，但提示前者根除成功可能性大。该研究亦提示：10天疗程的4联疗法比7天疗程的三联疗法有效。

不同地区经常使用的铋剂类型不同，欧洲经常使用胶体铋，北美经常使用水杨酸铋剂，不同铋剂类型是不是影响根除率尚不明确。虽然通常选择一天四次（qid）的给药方式，但有研究表明一天两次（bid）的给药方式亦有效。

共鸣小组建议需采取一定措施以提高患者服药的允从性，进而提高根除成功率，如改变药物的服药频次或将数种药物制成复合制剂。对阿莫西林过敏的患者，建议首选PBMT为一线医治方案。

4.对lori感染，推荐不包括铋剂的4联疗法（PAMC）14天疗程为一线医治方案之一（强烈推荐，疗效的证据质量中等，疗程的证据质量低等）。

一项meta分析评估了PAMCITT分析结果显示根除成功率高达90%。一项最新的包括57项RCTs的荟萃分析显示，不包括铋剂的4联伴随疗法的成功根除率为88%，亚组分析显示，伴随疗法比三联疗法及相同药物、相同剂量的序贯疗法更有效，对耐药菌株，伴随疗法亦优于序贯疗法。

鉴于PAMC伴随疗法14天疗程的高根除率及随疗程延长而增加的根除率，共鸣推荐将其作为一线医治方案，特别对阿莫西林过敏患者，该方案为首选。

5.对感染lori的成年人，推荐PPI三联疗法（PAC、PMC，疗程14天），仅仅限于克拉霉素耐药率低（＜15%）或已知根除率高（＞85%）的地区（强烈推荐、疗效的证据质量中等，疗程的证据质量低等）。

共鸣小组推荐，由于绝大多数临床医生不明确当地人群的克拉霉素耐药情况，建议避免运用包括克拉霉素的三联疗法（PAC、PMC），除非有证据表明该疗法根除成功率高达85%。如果目前正在运用克拉霉素，建议将疗程延长至14天。

6.对感染lori的患者，不推荐将包括左氧氟沙星的三联疗法作为一线医治方案（强烈推荐、低证据质量）。

虽然疗程相同时，包括左氧氟沙星的三联疗法比PAC有效，但前者的根除成功率仍不尽如人意，大部分研究中＜80%，以耐药菌株尤其明显。且左氧氟沙星在临床工作中运用广泛，致使耐药及交叉耐药增加，因此其在根除lori方面的运用应遭到限制。

基于PAL作为一线医治方案的根除成功率不理想及左氧氟沙星耐药的增加，共鸣小组推荐运用包括铋剂的4联疗法（PBMT）及不包括铋剂的4联疗法（PAMC）。

7.对感染lori的患者，不推荐将不包括铋剂的四联序贯疗法（PA、PMC）作为一线医治方案（强烈推荐、中等证据质量）。

最新的包括14项RCT的meta分析比较了运用相同药物、相同剂量、相同疗程的伴随疗法及序贯疗法的医治效果，两者的成功率分别为85.7%及79.7%，前者优于后者，该结论亦适用于耐药菌株。

共鸣小组总结后认为，序贯疗法次于伴随疗法，因此对不包括铋剂的4联疗法应采取伴随方法给药。

针对既往医治失败者的推荐意见

1.对既往lori根除医治失败的患者，推荐传统的铋剂四联14天疗法（强烈推荐、低证据级别）。

一项包括38项RCT的meta分析显示，传统三联疗法（PAC）医治失败后运用包括铋剂的4联疗法（PBMT），成功根除率可达78%，且随着疗程的延长，成功率增加。但是目前关于PBMT作为除传统三联疗法以外的其他疗法的补救性医治的研究证据较少。

共鸣小组推荐对传统三联疗法医治失败的患者，传统的包括铋剂的4联14天疗法可作为补救性医治方案，但PBMT是不是优于其他二线医治方案尚需进一步研究。由于灭滴灵的耐药率为20%~77%不等，共鸣小组推荐在包括铋剂的4联方案中，该药物最小剂量为mg/d。目前关于PBMT医治失败后，能否再次选择PBMT还没有定论。

2.既往根除医治失败的患者，推荐包括左氧氟沙星的14天疗法可作为随后的医治方案（条件性推荐，低证据质量）。

一项包括5个研究的meta分析显示，不包括铋剂的四联序贯疗法医治失败后，PAL的成功根除率为81%。Meta分析比较PAL及PBMT作为二线医治方案时，整体根除率无明显差异。

共鸣小组认为，对既往根除失败的患者，包括左氧氟沙星的医治方案，通常是PAL，可作为备选补救性医治。同时，由于疗程延长时根除成功率增加，推荐14天疗程。

3.对既往运用包括克拉霉素的医治方案失败的患者，在后续医治时，不推荐再次选择包括克拉霉素的医治方案（强烈推荐，低证据质量）。

包括克拉霉素的医治方案的疗效，与克拉霉素耐药情况明显相干。更重要的是，其继发性耐药率极高，某些地区高达70%。考虑到耐药问题，共鸣小组推荐对包括克拉霉素的医治方案失败时，补救性医治不能再次选择包括克拉霉素的医治方案。

4.对既往运用包括左氧氟沙星的医治方案失败的患者，在后续医治时，不推荐再次选择包括左氧氟沙星的医治方案（强烈推荐，低证据质量）。

如上所述，包括左氧氟沙星医治方案的成功根除率与左氧氟沙星耐药密切相干，继发性耐药率亦很高，部份地区高达63%。因此出于耐药性方面的斟酌，共鸣小组推荐对包括左氧氟沙星的根除方案医治失败的患者，再次根除时，不能选择包括左氧氟沙星的医治方案。另外，既往运用喹诺酮类药物与左氧氟沙星的耐药性密切相干，将会致使医治成功率下降。

5.对既往根除医治失败的患者，不推荐在后续医治时选择不包括铋剂的序贯疗法（如PA、PMC）（强烈推荐、低证据质量）。

曾有队列研究表明，不包括铋剂的四联序贯医治可作为初次根除失败的补救性医治，但研究对象数量少、质量低。作为一线医治时，该疗法的根除成功率低（＜80%），不如伴随疗法。

共鸣小组推荐，不包括铋剂的四联序贯疗法由于疗效差，不能作为lori根除失败的补救性医治方案。

6.如果推荐的3种医治方案均失败时，推荐运用包括利福布汀的方案（强烈推荐，极低证据质量）。

系统性研究表明，采取包括利福布汀的医治方案作为补救性医治时，ITT分析的根除成功率为73%，作为二线医治方案时，成功率为79%，作为三线或更靠后的医治方案时，成功率66%~70%。最经常使用的包括利福布汀的医治方案为PAR，10天疗程优于7天疗程，但还没有证据表明14天疗程优于10天疗程，前者的不良反应增加。

共鸣小组推荐：多种方案均失败时，方推荐包括利福布汀的医治方案，由于该方案的根除率低、不良反应大。

辅助医治

1.对lori感染者，不建议常规加用益生菌以减轻不良反应（强烈推荐、极低证据质量）。

2.对lori感染者，不推荐常规加用益生菌以增加根除率（强烈推荐、极低证据质量）。

研究表明，预防性运用益生菌并不能增加根除率，但是不良反应减少，患者允从性增加。共鸣小组推荐，还没有足够证据表明加用益生菌可增加根除率，但是对高危患者而言，加用可预防腹泻或难辨梭状芽胞杆菌感染。

要点小结

综上所述，共鸣小组推荐：

根除lori的疗程为14天，推荐的一线医治方案包括：

PBMT、PAM及在已知克拉霉素耐药率低、传统三联疗法根除率高的地区，可选择传统三联疗法如PAC、PMC。

包括左氧氟沙星的三联疗法PAL及不包括铋剂的四联序贯疗法（PA、PMC）不推荐作为一线医治方案。

对首次医治失败的患者：

如既往未运用甲硝唑，可选择PBMT及包括左氧氟沙星的疗法作为补救性医治；

如既往运用过甲硝唑，则可选择PAL，PAL医治失败后，可选择PBMT，高剂量PPI及甲硝唑mgqid较适合。

包括利福布汀的医治方案仅限于3种根除方法均失败的患者。

：程培训

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