幽门螺杆菌（H.pylori）感染与胃炎、胃溃疡、胃癌等疾病密切相关。H.pylori在我国的感染率、耐药率高，根除率低，且根除后再感染率高，年我国H.pylori处理共识中建议首选铋剂四联疗法进行经验性治疗，近年也有不少新策略被提出，如辅以益生菌、中医中药、疫苗等方案。最佳的H.pylori治疗方案应结合药敏试验、地区耐药率、个人抗生素暴露史、质子泵抑制剂（PPI）基因型、经济效益比等多方面综合考虑，做到“个体化精准治疗”尤为重要。

H.pylori根除失败原因

抗H.pylori治疗失败的原因包括抗生素耐药、患者依从性差、PPI快速代谢、H.pylori菌株的敏感性差异等。

抗生素耐药为其中最重要的原因。抗生素耐药在我国总体呈上升趋势，同时，初治患者经验治疗的根除率呈下降趋势。其中克拉霉素的耐药率为20%~50%，甲硝唑为40%~70%，左氧氟沙星为20%~50%，随后依次为四环素、阿莫西林、呋喃唑酮。

治疗方案不良反应多、患者依从性差也是导致根除失败的重要原因。

另外，CYP2C19快代谢基因型也影响了H.pylori治疗的成功率。CYP2C19快代谢中PPI抑酸效果差，使用常规剂量PPI无法持续有效地提高胃内pH值，全面发挥抗菌药的活性。

最佳方案的选择策略

H.pylori根除治疗包括经验性治疗和基于药敏试验治疗。经验性治疗应基于当地H.pylori耐药率和个人用药史。多个国际共识均强调人群H.pylori耐药率监测的重要性，但基于药敏试验治疗仍存在争议。虽然京都共识中提到最佳H.pylori治疗方案是根据细菌培养药敏试验结果选择合适的抗生素，也有研究表明，基于药敏试验治疗根除率优于多种经验治疗方案，但其成本效益比仍需进一步评估，目前不是临床主流策略。在未来的H.pylori根除治疗中，临床医师应结合疗效、药敏试验结果、地区耐药率、个人抗生素暴露史、PPI基因型、经济效益比、药物不良反应、药物可获得性等多方面综合考虑，做到“个体化精准治疗”。

H.pylori敏感菌株和耐药菌株的根除率差异大，第五次全国共识建议在选择含克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的三联方案（PPI+阿莫西林+克拉霉素；PPI+阿莫西林+左氧氟沙星；PPI+阿莫西林+甲硝唑）时，无论初次治疗还是补救治疗均需进行药敏试验。为了提高经验性治疗的根除率，应尽可能选择低耐药率抗生素（阿莫西林、四环素、呋喃唑酮）组成的方案，或在上述三联方案上加上铋剂，可提高耐药菌株根除率30%~40%。另外，优化甲硝唑剂量也是可选择的策略。

补救治疗方案的选择

初次治疗失败后，最佳补救方案同样需根据抗生素耐药率和个人抗生素暴露史选择。克拉霉素和左氧氟沙星应避免重复使用，重复应用甲硝唑时需优化剂量，如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。

ACG指南建议若含克拉霉素的方案失败，可优先选择铋剂四联疗法和左氧氟沙星三联疗法作为补救治疗方案。若铋剂四联疗法治疗失败，可选择包含克拉霉素或左氧氟沙星的补救治疗，如伴同疗法。克拉霉素三联疗法应避免作为补救治疗。另外，利福布汀三联疗法和高剂量双重疗法也是可选择的补救方案。

根除H.pylori的新策略

在对抗H.pylori的战斗中，陆续有许多新策略被提出，如开发新的抗生素（米诺环素、头孢菌素等），加用其他胃黏膜保护剂（替普瑞酮、铝碳酸镁等），联合使用益生菌、中医中药，研发H.pylori疫苗等。关于益生菌对根除H.pylori的作用，相关Meta分析表明，除了三联疗法，多数研究可见补充益生菌在根除H.pylori治疗中明显获益，可以在一定程度上降低不良反应的发生并提高根除率。但益生菌与H.pylori根除治疗联合用药方法尚未统一，其辅助作用仍存在争议，需进一步证实。

我国H.pylori感染率高，再感染风险不明确，有效的H.pylori疫苗将是预防感染的最佳措施，但目前多数疫苗仍处于研发和临床试验阶段，尚无强有力的证据表明H.pylori疫苗的有效性和安全性。我国学者ZENG等研发的口服重组H.pylori疫苗在随机、双盲、对照、III期临床试验中初见成效:此疫苗对未感染H.pylori的儿童短期内（＜3年）具有一定的预防疗效和安全性，有效保护率可达71.8%，但其长期有效性和安全性仍需进一步证实。

随着H.pylori耐药率不断升高，我国的H.pylori根除治疗仍任重道远。为提高初次治疗根除率，首选含铋剂四联疗法进行经验治疗，同时应考虑H.pylori耐药率和个人抗生素暴露史，包括益生菌、中医中药、H.pylori疫苗等。在未来，H.pylori根除正朝着结合地域差别、个体耐药、病原学等多方面因素的“精准化治疗”方向发展。

参考文献（略）

本文摘自：幽门螺杆菌感染的治疗——当前的挑战.胃肠病学和肝病学杂志，，27（2）：-.

作者：李颖怡，汪余勤上海交通大医院消化内科

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