今日问题：文末读个片。

幽门螺杆菌（H.pylori）是年由Marshall等人从胃黏膜活检样本中分离培养出来的。目前认为H.pylori是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤以及胃癌等消化系统疾病的主要致病因素，属于I类致癌因子。

目前我国有超过半数的人群有H.pylori感染（59%），在儿童中的感染率也超过了40%。然而伴随着H.pylori感染率的不断增高，其根除率却在不断下降，标准三联疗法的根除率已不足80%，其主要原因是H.pylori的耐药性在不断增加。

目前推荐的含铋剂的四联疗法、序贯疗法、伴同疗法和混合疗法等新的治疗方案使得H.pylori的根除率有了一定的提高，但在这些治疗方案中，质子泵抑制剂（PPI）均为必须的基础药物。

PPI是目前已发现的作用最强的抑制胃酸分泌的药物。胃壁细胞分泌氢离子调控胃酸分泌的过程中H+-K+-ATP酶具有重要作用，PPI可以抑制该酶的活性，从而抑制胃酸分泌。现用的PPI大多是ATP拮抗型的不可逆抑制剂，为苯丙咪唑的替代物，不同类型的PPI均通过对其化学结构上的吡啶环或苯丙咪唑环进行修饰来增强胃酸抑制功能。

第一代苯丙咪唑类PPI的代表是奥美拉唑，该药物主要在肝脏通过细胞色素P（CYP）的CYP2C19和CYP3A4同工酶系统进行代谢。其中CYP2C19具有两种表型，正常代谢/快代谢型（EM型）和慢代谢型（PM型）。

PM型人群中奥美拉唑的最大血药浓度与EM型人群相比，可高出7倍左右，所以PM型人群中服用奥美拉唑的不良反应发生率会显著升高，但EM型人群可因代谢速度过快而影响PPIs的治疗效果。

兰索拉唑为第二代苯丙咪唑类PPI，其生物利用度较奥美拉唑提高了30%左右，但该药物也通过CYP2C19和CYP3A4同工酶系统进行代谢，所以对药物的反应也存在个体差异。

雷贝拉唑和埃索美拉唑可与H+-K+-ATP酶上更多的半胱氨酸残基结合，所以较之前两种药物具有起效快、作用更持久的优势。且雷贝拉唑和埃索美拉唑主要通过非酶途径进行代谢，故而受CYP基因多态性的影响很小，且不受许多药物相互作用的影响。

PPI在促进消化性溃疡愈合、控制消化道出血及根除幽门螺杆菌的治疗中均起着至关重要的作用。在临床工作中，常存在首先使用PPIs进行对症处理，在症状缓解后，存在幽门螺杆菌感染的阳性患者再进行根除H.pylori治疗的情况。但此种方式有可能会对H.pylori的根除率产生影响。本文对PPIs根除幽门螺杆菌可能影响因素进行了简单介绍。

单用PPIs对H.pylori的作用机制

1.PPIs可以影响H.pylori尿素酶活性

H.pylori通过产生尿素酶水解尿素生成氨，在菌体周围形成碱性环境以抵御胃酸的损伤，并可在尿素酶的帮助下顺利通过黏液层到达胃黏膜形成定植。当菌体周围的酸性环境改变为中性环境或碱性环境时，H.pylori特有的UreI基因编码的蛋白通道就会关闭，尿素的转运被阻断，而尿素酶的活性也会受到抑制。

因此应用PPIs后，很大程度上可以阻止H.pylori在胃内的定植，并影响其代谢活性。

2.PPIs在体外可直接抑制H.pylori的生长

PPIs在体外具有不同程度的抑制H.pylori生长的作用，其中以雷贝拉唑的作用最为明显。PPIs的抗菌活性可能与其分子结构中存在苯丙咪唑环有关，该结构类似咪唑结构，可使PPIs产生类似与甲硝唑、替硝唑等抗菌药物的作用。

此外，有研究表明在酸性环境中，PPIs可以抑制H.pylori表面的P型-ATP酶活性，并抑制H.pylori的呼吸作用，影响其代谢及运动能力。但PPIs并无杀灭H.pylori的作用。

3.PPIs可对H.pylori的形态变化产生影响

H.pylori在不良的生长环境中（如碱性环境、富氧环境、高温环境）均可出现球形变，这是H.pylori对不良环境的一种适应性改变。其球形变主要有两种类型，一类是体积较大的退化型，在传代中不能再生长。另一种是小圆球体，H.pylori在此种状态下对理化因素有一定耐受性，4～6周内恢复适合生长环境可以恢复生长。

同时球型的H.pylori细胞壁结构发生了改变，使作用靶点为细胞壁的抗菌药物作用丧失而获得耐药性。球型的H.pylori还可诱导胃黏膜出现慢性炎症，导致机体本身防御和清除能力下降。PPIs因造成胃内的碱性环境诱导H.pylori发生球样变，导致其根除率的降低。

4.PPIs可导致H.pylori定植部位发生改变

H.pylori集中定植于胃窦部。在长期单独应用PPIs后可引起H.pylori定植部位发生改变，由胃窦迁移至胃体、胃底部，引起胃体和胃底H.pylori密度增加，炎症加重。且H.pylori定植于胃窦部时处于活跃期，定植于胃体和胃底的H.pylori则处于静止期，对抗菌药物的敏感性降低，使抗菌药物无法发挥作用，影响H.pylori的根除。

PPIs和抗菌药物联用在根除H.pylori中的作用机制

1.PPIs为抗菌药物发挥作用提供有利环境

许多抗菌药物在酸性胃液中不稳定，容易失活。PPIs的应用，可以提高胃内的pH值，为抗菌药物发挥作用提供条件。研究表明，H.pylori根除成功者胃内pH值4的时间显著大于根除失败者。而阿莫西林、克拉霉素等常规用于H.pylori根除的抗菌药物均对活跃期H.pylori具有作用，PPIs的使用可以在一定程度上激活H.pylori，使其对抗菌药物的敏感性升高。

研究表明，PPIs可以改变耐药H.pylori对药物的敏感性，阿莫西林或左氧氟沙星与雷贝拉唑配伍的抗菌效果要优于与奥美拉唑配伍。

2.PPIs抑制H.pylori反泵输出可增强抗菌效果

H.pylori耐药性的产生与其包膜存在反泵输出，导致细胞内药物累积不足，无法达到有效血药浓度有关。PPIs可以在一定程度上降低H.pylori的能量代谢，从而抑制反泵输出，增强H.pylori对抗菌药物的敏感性。所以与合适的PPIs配伍可以提高H.pylori的根除率。

H.pylori根除方案的合理选择和药物的合理应用

1.事先使用PPIs对于H.pylori根除率并无显著影响

虽然PPIs单独应用对H.pylori具有一定的抑制作用，长期单独应用PPIs又可诱导H.pylori产生耐受性，但目前的临床研究数据表明，在标准化抗H.pylori治疗方案开始前使用PPIs对H.pylori的根除率并无显著影响，所以可对需要使用PPIs控制症状的急症患者先使用PPIs控制症状后，再根据检查结果，对H.pylori阳性患者进行规范的抗H.pylori治疗。

2.PPIs的合理应用

PPIs的长期使用可抑制胃酸分泌，引起胃内细菌过度生长，胃内亚硝酸盐水平和血浆胃泌素水平升高，肠道菌群紊乱，导致消化不良症状的发生。PPIs可以引起患者，特别是老年人群骨质酥松的发生。所以需要严格掌握适应证，合理用药。

PPIs的最佳用药时间为晨起餐前半小时，起效时间较慢，在服药后2～3天对质子泵产生不可逆的抑制作用，该抑制作用在停药后也可维持数天。雷贝拉唑的活化较少依赖PH的变化，一般起效较快。

3.配伍推荐

因雷贝拉唑起效快，受CYP基因多态性的影响小且在体外抑制H.pylori生长作用强，所以可以在根除H.pylori治疗中推荐使用。研究表明，雷贝拉唑与抗菌药物配伍的治疗方案根除H.pylori效果优于奥美拉唑。对于反复根除H.pylori失败的患者，建议停用PPIs1个月后再次进行规范化H.pylori根除治疗，两次治疗之间，建议间隔3～6个月进行。

上片儿～图片来源于NEJM杂志

在







































北京有没有专业看白癜风的医院
北京中科忽悠

转载注明： http://www.xwoae.com/jbzz/10618.html

• 上一篇文章： 体检发现幽门螺杆菌如何对待
• 下一篇文章： 幽门螺杆菌的治疗方案总结