上周详细介绍了抗生素疗法，很多朋友在后台提问很多，所以本期前半部分算是对一些问题的解答，后半部分就是继续讲另一个疗法——中药疗法！至于微生态疗法，只能等到下一期了。（前半部分因为主要是解答问题，所以逻辑性就不要要求太高了哦。）

那很多老患者都是用过抗生素反复发作的，也有很多新患者上网也查了很多资料和文献，显示也是容易复发的。内心很纠结，首次感染到底要不要使用抗生素治疗或者复发的老患者还要继续使用进行再次治疗？就这个问题今天老师给你一个合理的建议。

既然国内外都把标准三联和铋剂四联疗法作为一线治疗方法，那说明根除率还是很OK的，而且肯定是优势大于劣势的，为什么还是容易复发呢？抗生素治疗到底存在哪些问题呢？怎么做才能尽可能减少复发的概率呢？

首先要了解幽门螺杆菌，它是属于革兰氏阴性、微需氧的细菌，是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。目前对细菌直接杀死作用的，抗生素是公认的最直接有效的方法，所以是备受推崇的。

据卫生组织调研，我国是世界上长期存在大量甚至滥用抗生素的国家，我们在治疗其他疾病的时候都已经使用了大量的抗生素，身体已经产生了抗体，这是很容易导致抗生素耐药的。举个例子大家深有体会：以前感冒发烧，吃两粒药，多喝白开水，效果还是很明显的。如果身体依然感染难以抵抗，医院打针，要说明一下，是打屁股的小针，不是输液，效果是非常理想的。严重高烧且其他治疗手段不理想时才考虑输液治疗。现在，去医院看感冒发烧大部分估计都是直接输液了。为什么，第一确实跟医疗体制有关系，这个我们暂且不谈。第二，跟我们自身也是有关系的。由于社会发展比较快受环境影响或者自身原因，接受不了慢的，尽可能缩短时间，总想一下子就完全好了。这样会要求医生直接输液的。在医学上遵循的原则就是：能吃药不打针，能打针不输液。直接选择输液，再吃药基本没有什么效果了，而且以后有问题还是要选择输液的。不过可喜的是国家在医改中也意识到这个问题，而且再整改中，比如江苏省率先启动门诊禁止输液，加大临床抗生素使用规范等一系列措施，虽然有些医改措施有待商榷是否合理，但已经显示国家医改的决心，而且在进步中。同时希望我们自身也要遵循事物发展规律，不要图一时之快，加强自身科学素养和人文素养。

那到底抗生素耐药情况在我国是什么现状呢？

在中国HP抗生素耐药全国多中心研究，其中含莫西沙星的PPI三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心研究文献显示，甲硝唑耐药率达68.55%，克拉霉素耐药率达22.11%，左氧氟沙星和莫西沙星达26%，阿莫西林耐药率达1.26%等，具体见下图：

在北京、上海、广州、武汉四大城市ZSongetal.Helicobacter;16(suppl.1):-的株HP菌株总体耐药率文献中结果显示：甲硝唑达69.7%，克拉霉素达37.8%，左氧氟沙星达36.4%，莫西沙星达38.2%，阿莫西林耐药率达4.9%等，具体见下图：

据查阅众多资料文献显示：敏感抗生素有阿莫西林，四环素，呋喃唑酮等，容易耐药抗生素有甲硝唑，克拉霉素，左氧氟沙星等。

温馨提示：对于青霉素过敏者，推荐选用以下几个方案：

四环素+呋喃唑酮（甲硝唑）

克拉霉素+呋喃唑酮

克拉霉素+左氧氟沙星

克拉霉素+甲硝唑

青霉素过敏者初次治疗失败后，抗生素选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。

据全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果显示目前我国HP抗生素耐药情况在我国呈现普遍非常高，甲硝唑的耐药率70%，克拉霉素20%，阿莫西林的耐药率约为2.7%。尤其像甲硝唑在全国大部分地区已经超过50%，而且整体耐药率逐年呈上升趋势，比如克拉霉素等，形式非常不乐观。耐药率是导致根除HP失败的一个重要原因。

那抗生素很容易耐药，那到底用不用抗生素治疗呢？

当然是可以的，但是一定要规范治疗。怎么规范呢？首先要强调个体化治疗：因为每个人的体质不一样（比如对抗生素的敏感性），生活环境，用餐习惯和其他情况都是不一样，是一个独立的个体。这就要求医师在采用抗生素疗法需要对方案、药物和药物的选择需要考虑，比如要了解既往抗菌药物应用史:克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐药；药物过敏史：青霉素（对于有条件的可做药物的敏感性试验）；药物的副作用以及潜在副作用；根除适应证（PU根除率高于非PU，不同适应证获益的差异）；伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄者药物不良反应多，而某些根除适应证的获益降低）以及影响疗效的因素：吸烟酗酒，聚餐等和患者依从性等等方面。所以对于初次治疗的患者，一定要规范治疗，而不是随便到网上查查资料或者去药店买点抗生素就服用了。特别是治疗失败的患者进行再次抗生素治疗的患者，还要进行风险与受益的评估以及耐药的抗生素进行再次选择等问题，是需评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，药敏试验。

那复发的患者能再次使用抗生素继续治疗吗？

答案依据患者情况进行风险与受益的评估，如果受益大于风险，可以选择继续治疗，如果相反则要考虑不再进行抗生素治疗。尤其是进行两次抗生素治疗失败的患者。为什么呢？两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大；需要再次评估根除治疗的风险与获益比如胃MALT淋巴瘤；有并发症的消化性溃疡；有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）等等。不是我们想象的那样，这种方法不行，我自己再去药店换种抗生素的方法，再次进行。大家切记不要自己乱服用抗生素！

复发的患者再次使用抗生素继续治疗需要注意哪些方面呢？

1、根除治疗前：停服PPI不少于2周；停服抗菌药物、铋剂不少于4周；

2、补救治疗：建议间隔2-3月。

3、了解根除方案中潜在的不良反应和服药依从性的重要性。

4、抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。

抗生素疗法作为一线疗法，还是很具有临床价值的。那到底是什么影响了疗效呢？根除失败的可能因素有哪些呢？只有了解了影响因素才能相应的避免，才能提高根除率以及避免再次复发的。

影响疗效的因素有：1、病人依从性欠佳2、抗生素耐药3、胃内酸度过高4、细菌密度过高5、不良习惯：吸烟酗酒，不洁卫生，聚餐吃饭等6、口腔等其他部位的存留（没有根除）7、其他因素：Hp异位寄生（Existenceofsanctuaries）；Hp休眠状态（Bacteriaindormantforms）；宿主免疫功能低下；较差的经济状况、较差的卫生条件、较低的受教育水平、拥挤的生活环境，肠道菌群失衡等。

以下几个因素，我简要做几个说明：

1、病人依从性欠佳。

据WermeilleJ,etal.GastroenterolClinBiol;26:-9文献结果显示：①组方复杂②副反应：总体反应率在30%左右③Wermeille’s研究发现：11.5%病人未能完成疗程；2/3病人因为副反应；提早停药与治疗失败有关。有研究表明,服用处方量60%以上的病人，根除率为96%，而服用不足处方量60%的患者，根除率仅为69%，因此患者治疗的依从性是影响Hp根除效果的一个十分重要的因素。

2、抗生素耐药

HP原发性耐药可能与种族有关；继发性耐药常因用药而引起，这个在前文已经阐释过，比如硝基咪类经常用于寄生虫感染治疗，以及手术前后感染的预防，所以硝基咪唑类继发性耐药是非常常见的。

如何避免HP耐药菌株的产生？

①严格掌握Hp根除治疗的适应症；②合理选用抗生素,联合用药③治疗疗程规范化；④寻找新的不易耐药抗生素⑤注意二线疗法和补救疗法

3、不良生活习惯

比如吃饭聚餐，因为我国自古有传统的酒桌文化和用餐文化，导致我们常常是大锅饭吃饭，由于幽门螺杆菌可以通过唾液，口-口传染，所以很容易被传染和再次感染。酗酒，高度乙醇能直接破坏胃粘膜，吸烟一方面影响了幽门括约肌的关闭功能，导致胆汁返流，破坏了胃粘膜屏障；另一方面影响十二指肠粘膜内的前列腺素合成，减少粘液量和粘膜血流量，降低粘膜的防御机能，降低了疗效。

4、口腔等其他部位的存留（没有根除）

口腔是幽门螺杆菌第二大聚集地，许多学者采用不同方法在胃病患者的牙菌斑、唾液、舌苔、牙周组织中，均检测到了Hp或Hp特异基因，表明口腔Hp与胃内Hp具有一定相关性。口腔Hp感染后，会影响胃Hp感染的根治率，根治胃Hp感染的三联疗法，对口腔Hp感染无明显疗效，药物对口腔Hp感染几乎不起作用。所以口腔内HP没有根除，也是导致再次复发的重要原因。

5、肠道菌群失衡

由于大剂量的联合应用抗菌药物，能导致肠腔内菌群失调，这就增强了致病菌在肠道的定植能力，而且还会引起多种的耐药菌株，在肠道内大量的繁殖，使肠道正常菌群大量减少。

以上就是常用抗生素疗法的前前后后，相信患者读完以后，你心中的疑虑也就解决了吧。下面我们来简单了解一下中药治疗吧。

二、中药疗法

提起中医和中药是我国的瑰宝，历史源远流长，是民族的骄傲。那么中医对幽门螺杆菌的根除现状到底是什么样呢？我带大家解一下。

中医对幽门螺杆菌感染的研究进展，总体分为四类：①单味中药；②中药复方汤剂；③中西医结合；④其他综合疗法。

中医治疗的机理是“扶正祛邪”，HP属于“邪气”侵犯，属中医“邪气”的范畴，是多年来中医在该领域研究中所达成的共识，也是组方配伍清热解毒药的理论依据。大量的研究表明，中医药治疗感染己取得一定的成绩。

中医认为Hp感染，是邪气侵袭，正邪相争，终致正虚邪实，通过扶正祛邪的治疗不仅对有直接杀菌和抑菌作用，而且还能通过调整机体全身和胃粘膜局部的屏障功能，以达到辅助抑杀并改变寄居的微环境，使之不利定居或繁殖，既能增机体的保护因子，又能抑杀以削弱其攻击因子，两者相辅相成，达到治疗感染的目的。

比如有中医田雨青越鞠半夏泻心汤，是由越鞠丸和半夏泻心汤组成。《丹溪心法》中的越鞠丸，由香附、川芎、苍术、栀子、神曲各等分(各6-10g)，主治六郁，气、血、痰、火、湿、食。对胸膈痞闷、脘腹胀痛、嗳腐吞酸、恶心呕吐、饮食不消等有良好效果。《伤寒论》中半夏泻心汤，由黄连一两（3g）、黄芩三两（9g）、半夏半升（12g）、干姜三两（9g）、人参三两（9g）、大枣十二枚、甘草三两（9g）组成，具有清热消痞，泄湿除满。

越鞠半夏泻心汤由香附、川芎、栀子、苍术、神曲、半夏、黄芩、干姜、人参炙、甘草、黄连、大枣组成，具有理气解郁，宽中除满，寒热平调，消痞散结功效。中药期间要注意休息，调节情志，清淡饮食为主，忌食辛辣肥腻，烟酒、咖啡、浓茶，10天为一疗程。

实验例患者，随机分成对照组和治疗组，每组50人，对照组采取传统的西药标准三联疗法，观察组采用越鞠半夏泻心汤治疗，疗程均为10天。通过Hp的检测、胃镜下粘膜状况及胃粘膜组织学变化、14C-UBT呼气试验对比，结果优于标准三联法。如下图：

该研究是具有创新性与特色性：①将中医症候与内镜、Hp感染的相结合研究；②运用临床流行病学的方法研究感染性胃病中医临床证候规律，规范证候宏观标准，提高辨证水平。③采用西医规范的抗三联疗法作为对照组，以严格的科研设计，采用随机双盲双模拟法，最大限度的减少主观因素影响。

但是也是存在问题的：

1、首先要搞好严格的科研设计；

它主要包括：①病例选择及诊断标准的确切性；②评估疗效指标的敏感性、规范性和可重复性；③采用随机双盲双模拟法，这是评估中医疗效的重要前提。

2、要开展大量病例的前瞻性研究。

在临床疗效观察的同时注意建立实用且符合中医证型的感染动物模型，过去所进行的体外抑菌试验虽已做了不少工作，但其本身固有的缺陷无法说明中医药真正的疗效机制。

这是中医走向国外非常困难的原因，无法进行非常周密的科学方法进行研究，更重要的是无法说明到底哪一种成分起到作用，无法说明中医药的真正疗效机制。

下面就四种常用方法给大家简单阐述一下：

1、单味中药治疗Hp

姜成等采用抑菌圈的测定方法，对15味中药抑制幽门螺杆菌进行了体外实验研究，结果表明，黄连、黄柏、黄芩、大黄和乌梅的抑菌直径大于20mm,对Hp抑菌作用强,属高度敏感;而虎杖、紫花地丁、高良姜和厚朴的抑菌直径在10～20mm,对Hp为中度敏感;桂枝、苍术、柴胡、桑寄生和板蓝根5种中药的抑菌直径小于10mm,对Hp低度敏感;金银花无抗菌作用。

杜平华等采用西红柿汁及两倍稀释法用20种中药材对10株Hp菌株进行体外抑菌试验，结果表明黄芩、金银花抗Hp效果好，板蓝根、青黛、白果、黄柏、元胡、秦皮对Hp也有较好的抗菌作用，而黄连、莪术、山豆根、鱼腥草、蒲公英、大青叶、半夏抗Hp的效果较差，Hp对连翘、桔梗有一定的抗菌性。

池志芳等观察大黄、黄连、黄芩对山西地区幽门螺杆菌的进行体外抑制杀灭作用，结果表明上述三种中药对Hp都有抑制作用，但黄连的抑制作用为最强。

2、中药复方汤剂治疗Hp

樊建等观察半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎(CAG)47例的疗效，方法用加味半夏泻心汤，根据辨证进行化裁后，连续服用4~8周，分别检测治疗前后Hp的感染情况。47例中,Hp完全清除37例,占78.72%;显效7例,占14.89%;有效3例,占6.38%,结果显示全部有效。

吴文强等应用中药复方调味汤治疗75例Hp感染相关性慢性胃炎患者，方法为治疗组选用自拟复方调味汤，每日口服2次，28天为一个疗程。对照组使用替硝唑片mg,克拉霉素片1.0g,枸橼酸铋片mg,每天2次,连服7d,加服奥美拉唑胶囊20mg,每天1次,连服28天,28天为1个疗程。结果显示治疗组及对照组均对Hp有抑杀作用，治疗组Hp阴转率76.0%;对照组Hp阴转率81.3%,有经卡方检验两者有效率无显著性差异(P0.05)。

陈晖等用疏肝理气活血法联合三联疗法根除慢性胃炎患者HP感染进行观察，其中慢性浅表性胃炎79例，慢性萎缩性胃炎66例，年龄最小19岁，最大78岁，将患者随机分为两组，进行疗效观察，治疗组以中药+三联疗法，对照组只使用三联疗法，结果显示两组药物对Hp的根治率分别为：治疗组77.50%，对照组56.41%，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

向俊对收治的80例患者进行分组疗效对比观察，其中对照组给予西药治疗，连续治疗2周，第1周给与患者兰索拉唑肠溶胶囊，30mg，Bid；阿莫西林胶囊，每1.0g，Bid。第二周给予患者兰索拉唑肠溶胶囊，30mg，Bid；克拉霉素片，0.5g，Bid；替硝唑片，0.5g，Bid。治疗组给予对照组西药治疗的同时加用自拟的中药进行加减治疗，经过治疗，观察组总有效率为92.50%，对照组总有效率为77.50%，两组患者治疗总有效率比较差异有显著性（P0.05），观察组优于对照组。

中药复方汤剂治疗Hp的中药复方汤剂有很多比如黄芪建中汤、黄连解毒汤、肠胃清、蒲元胃康、胃舒胶囊、通塞脉片、戊己丸等等，再次就不一一列举。

3、中西医结合治疗HP

李安振等对例幽门螺杆菌感染患者，进行中西医结合治疗和单纯口服西药治疗的对比观察，其中例为中西医结合治疗组，80例为单纯西药治疗，结果显示中西医结合治疗组明显优于西医治疗组。

4、其他综合疗法治疗Hp

景奉能、李聪等用自拟清幽益胃汤加针灸治疗幽门螺杆菌相关性胃病例，其中治疗组例给予自拟清幽益胃汤，辅以针灸治疗。对照组96例，给予法莫替丁20mg，一日两次口服，阿莫西林0.5g、甲硝唑0.2g一日三次口服。两组均以4周为一疗程，结果显示治疗组疗效优于对照组。

王洪伟等用拔水罐加针刺治疗Hp阳性慢性浅表性胃炎96例进行临床观察，水罐药物使用曼陀罗60g、元胡45g、桂枝50g、高良姜45g,浸泡水煎过滤制成50%灭菌水溶液ml备用。治疗30次统计疗效，治疗结束后2周胃镜复查,均取得了良好的治疗效果。

李春花用穴位埋线疗法联合西药三联疗法治疗幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡84例，并对疗效进行观察。结果显示穴位埋线疗法联合西药三联疗法治疗Hp阳性十二指肠溃疡能够提高Hp根除率，具有较好的疗效。

中医药治疗主要就是以上四类方法，中医药已经源远流长上下五千年，以结果为导向，肯定有很多治好的，有很多复发的，也有没有治好的。因为没有符合中医证型的科学严谨的模型进行试验，所以有很多方法就无法说明中医药的真正疗效机制。暂且无法评论。

无论中药还是西药疗法，都属于常见的药物疗法，药物疗法现在在根除判断标准上存在3个问题：

1、常规的检测方法达不到足够的敏感性,难以确定Hp是否真正被根除

2、抗HP治疗后,细菌可从胃窦迁移至胃体,胃粘膜单位面积Hp数量降低,尤其胃窦部更为明显,因此在胃窦部活检标本检测不到Hp,不能排除假阴性的可能。

3、停药多少时间复查才能真正反映出Hp是否被根除，也是值得探讨的问题。因为已发现许多患者在停药1个月甚至更长时间才出现复发。

而且目前都存在一定的药物不良反应，比如比如以铋剂为基础的三联疗法毒副作用发生率可达30～50%。常见副作用主要是硝基咪唑类及大环内酯类所引起，以胃肠道反应为最多见，主要有恶心/呕吐、腹泻/稀便、口腔烧灼感，伪膜怀肠炎，金属味，上腹部疼痛，便秘，其它毒副作用有头痛/头晕，全身不适，念珠菌病，皮疹等过敏反应。较严重的毒副作用常需中断治疗，给予对症处理。而且随着抗生素广泛应用，耐药菌株逐渐增多，而且无论中药和西药停药后易复发或再感染。

常用药物疗法现状总体归结（尤其抗生素）：①只对部份人有效，副作用大，不能长时间用药；②药物联用可引起肝损伤；③中和胃酸对消化不利，对于消除其它病原体不利；④杀死了肠道内正常有益的微生物；⑤Hp杆菌会产生抗抗菌素菌株，使之很难再被消灭。⑥某些人对使用的抗菌素过敏；⑦药物治疗并无暂时和永久性的保证；⑧这种感染易重复感染，一旦复发，又必须再重头开始治疗。

上文讲HP根除的理想方案是满足以下条件：根除率≥90%；疗程短；副作用少；患者依从性好；简单；效果持续不易复发。

那么能够实现吗？受篇幅所限，下一期，咱们讲讲微生态疗法，这是目前最接近理想的疗法。

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