幽门螺杆菌（H.pylori）为第一类致癌因子。目前，大部分民众及医生对HP的检测和根除均有一定的认识。但我国部分地区仍存在诊治不规范的问题，导致H.pylori对治疗方案中的抗生素耐药率不断上升。

下面就幽门螺杆菌的检测方法、治疗适应征、治疗方案进行具体叙述。

一、H.pylori感染的诊断方法

目前推荐符合下述三项当中的任意一项均可诊断为H.pylori感染：（1）胃粘膜组织快速尿素酶试验（RUT）、组织切片染色或培养三项中任意一项为阳性；（2）13C或14C尿素呼气试验（UBT）阳性；（3）粪便H.pylori抗原检测（HpSA）阳性，血清H.pylori抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

二、H.pylori感染检测过程中要注意

1.不同检测试剂的准确性存在差异，所选用的试剂和方法必须经过临床验证；

2.RUT检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。建议在胃窦和胃体各取一块组织进行检测以提高检测敏感性。患者进行胃镜检查时，建议常规进行RUT。

3.UBT检测值处于临界值附近时结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或采用其他方法检测。残胃者采用UBT检测结果不可靠。

4.检测时避免某些药物的影响，如抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药。应在停药后至少4周进行检测。应用抑酸剂者应在停药至少2周后进行检测。

5.不同疾病状态也可影响检测结果，如消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会影响RUT、UBT结果，可在不同时间、采用多种方法进行检测以获得更可靠的结果。

6.胃粘膜肠化生组织中H.pylori检出率低。所以当存在活动性炎症时高度提示有H.pylori感染。活动性消化性溃疡患者排除服用非甾体类消炎药和阿司匹林后，H.pylori的感染几率95%。

三、幽门螺杆菌根除适应证

凡是清除H.pylori可使患者获益的疾病均可进行清除治疗。总体可分为两大类：

一是H.pylori阳性的相关疾病：包括消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）、伴有消化不良症状或伴有胃粘膜萎缩、糜烂的慢性胃炎、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病、不明原因的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜。

二是患者有特殊的个人史和家族史：包括长期服用质子泵抑制剂、计划长期服用包含低剂量阿司匹林在内的非甾体类消炎药、具有胃癌家族史或因早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除术者。

当不属于上述情况，而个人要求治疗时，若年龄≥45岁或存在报警症状者，需先进行胃镜检查。报警症状为：消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等。若年龄45岁且无报警症状者支持行根除H.pylori治疗。

表1.推荐的根除幽门螺杆菌适应证和推荐强度

四、提高H.pylori感染根除率的策略

1.推荐四联、长程疗法。

四联疗法的根除率显著高于标准三联疗法、序贯疗法以及伴同疗法。治疗方案中铋剂四联疗法。用药时间建议10～14天，不推荐7天治疗方案。

另外，最新的加拿大多伦多共识于成人幽门螺旋杆菌的治疗指南亦建议，成人幽门螺杆菌需要疗效更强、持续时间更长的治疗。该指南强调了四联治疗的重要性，并建议四联治疗作为一线治疗，不管其中含不含铋剂。此外，非常重要的是，共识将持续治疗时间延长到14天。

2.用药方案调整，将易产生耐药性的抗菌药物分在不同的治疗方案中。

铋剂四联疗法中抗菌药物的搭配推荐以下四种（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮（见表2）。

表2.推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法

标准剂量PPI+标准剂量铋剂（2次/d，均为餐前0.5h服用）

雷贝拉唑由于特殊代谢途径，可在餐时即服。

+2种抗菌药物（餐后即服）；

标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht共识推荐20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾mg，2次/d

3.强调个体化用药，确保按方案足量足疗程用药。

五、个体化用药体现在以下三方面：

（1）考虑患者既往抗菌药物应用史、药物过敏史，选择合适的抗菌药物。

青霉素过敏的推荐的用药方案为：

a)克拉霉素+左氧氟沙星

b)克拉霉素+呋喃唑酮

c)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮

d)克拉霉素+甲硝唑

铋剂过敏的推荐的用药方案为：

（2）考虑患者根除适应征、伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加药物不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而获益可能有所降低）。

表3.5种PPI药物互相作用

表4.铋剂及部分抗生素禁忌症及注意

（3）考虑患者CYP2C19基因多态性，该基因多态性可影响某些抑酸药物的代谢，而胃内pH值对抗生素的敏感性和H.pylori的根除率有一定影响，建议选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的质子泵抑制剂，如埃索美拉唑、雷贝拉唑等。

六、用药后复查：

H.pylori感染根除治疗后的复查应在根除治疗结束至少4周后，首选呼气试验UBT。

符合下列三项中任意一项者可视为H.pylori清除治疗成功：（1）13C或14C尿UBT阴性；（2）HpSA检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均为阴性。

七、补救治疗：

如没有根除，停药2-3月后选择其他方案补救治疗（其它铋剂四联方案）

最新的加拿大多伦多共识于成人幽门螺旋杆菌的治疗指南建议：既往克拉霉素或含左氧氟沙星根除幽门螺杆菌治疗失败的患者，共识不推荐将克拉霉素或含左氧氟沙星方案作为后续治疗。

如果两次杀菌后仍没有清除，则需要再次评估根除治疗的风险-获益比。存在以下情况者需再次进行根除治疗：胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者。方案的选择需有经验的消化科医生在全面评估精心设计。可进行药敏试验，但作用可能有限。因此，初次杀菌的有效性至关重要。

八、HP感染的诊疗流程

温馨提示：

参考文献及资料来源：

FalloneCA,ChibaN,vanZantenSV,etal.TheTorontoConsensusfortheTreatmentofHelicobacterpyloriInfectioninAdults.Gastroenterology.Apr18.pii:S-（16）-1.doi:10./j.gastro..04..[Epubaheadofprint]

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告。丁香园消化时间

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