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（一）根除方案组成

推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法（剂量及用法见下表）。抗菌药物组成方案有4种：

（1）阿莫西林+克拉霉素；

（2）阿莫西林+左氧氟沙星；

（3）阿莫西林+呋喃唑酮；

（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。

这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗。

方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；

方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。

方案（3）和（4）疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高；

青霉素过敏者

推荐的抗菌药物组成方案为：

（1）克拉霉素+左氧氟沙星；

（2）克拉霉素+呋喃唑酮；

（3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；

（4）克拉霉素+甲硝唑。

方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。

对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。

（二）一线和二线疗法问题

上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线万案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗。

（三）根除治疗的疗程

鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。

（四）两次治疗失败后的再治疗

如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。

本文整理自：第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识

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延伸阅读

浅谈幽门螺杆菌（Hp）临床治疗经验

来源：医学界消化频道（尊鏡團隊出品）

作者：镜寻者白启轩

年澳大利亚学者Warren和Marshall报道从人胃内成功地分离出一种微需氧革兰阴性弯曲杆菌，年正式将其命名为幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）。我国成人中感染率高达40%-60%，并且细菌耐药率越来越高，随着年日本幽门螺杆菌胃炎京都全球共识及年多伦多成人Hp治疗共识的发表，我们发现Hp的治疗适应症进一步扩大，治疗药物进一步强化，而我国目前Hp的治疗共识更新尚未出台，医院的Hp治疗存在诸多困惑及混乱。因此，本人仍按照年第四次Hp治疗共识，并结合我的治疗经验同大家一起学习。

1、Hp的治疗适应症

目前我国的Hp治疗适应症，建议仍遵从下表中的12方面来进行治疗，任何治疗前均需要向患者说明利弊。

2、Hp根除治疗方案

随着Hp耐药率的上升，既往标准的三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已远低于80%，即使将疗程延长至14天，根除率仅能提高5%。因此，目前推荐使用含铋剂的四联方案，疗程2周。有对照研究表明，加入铋剂可使根除率提高约8%-14%。下表中为标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗菌药物的抗生素推荐方案。

3.解读及个人经验

3.1.关于标准剂量的PPI：共识中推荐为各种PPI的常规剂量，每天2次，但是根据药物说明书及医保报销的限制，医师处方时仅能常规剂量，每日一次。有研究表明，提高PPI的单次剂量及频次，如埃索美拉唑40mg，每日两次，可使Hp根除率提高6%-10%，甚至更高。因此，需要临床医师个体化使用PPI的剂量。

3.2.关于抗菌药物的使用，目前推荐使用的抗菌药物包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑等6种。但是目前甲硝唑耐药率高达60%-70%，克拉霉素耐药率为20%-38%，左氧氟沙星耐药率为30%-38%，个别报道，上述抗生素的耐药率甚至更高，而阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍较低。但是因为呋喃唑酮潜在的神经炎副作用及四环素潜在的肝毒性，限制了其广泛应用。因此，在选择抗生素的同时，需要考虑药物的耐药率及其副作用，甚至需要个体化的治疗，比如因妇科疾病经常服用甲硝唑的患者，可选择替硝唑或其他抗生素。而左氧氟沙星因为及价格低廉并广泛用于养殖业，在某些地区其耐药率更较报告明显升高。所以，我们在Hp感染的初治患者中，应首选含有阿莫西林的四联方案。

3.3.目前临床常用的阿莫西林，在药物说明书中明确提出，使用之前需要行青霉素皮试或者明确否认青霉素过敏，方可使用，而有关阿莫西林克拉维酸钾是否较阿莫西林有更好的根除率，目前尚无大规模的临床报道。可以看出，对青霉素过敏的患者，可供选择的治疗方案明显减少，包括甲硝唑（或替硝唑）+四环素、甲硝唑（或替硝唑）+克拉霉素、甲硝唑（或替硝唑）+左氧氟沙星，克拉霉素+左氧氟沙星，但是上述方案根除率均明显下降，因此，青霉素过敏的Hp感染初治患者，更应该谨慎选择治疗方案。

3.4.克拉霉素的药物说明书中指出，成人常规剂量0.25g，q12h，而共识推荐为0.5g，q12h，剂量明显增加。因此，对有心脏病的患者，如心律失常、心动过缓、尤其是QT间期延长的患者，禁止使用，对肝肾功能不全者慎用，临床医师在处方时，需仔细询问病史。

3.5.第一次根治失败患者的选择：对含有青霉素方案的根治失败，第二次治疗仍可选用含有青霉素的治疗方案，仅需更换一种抗生素继续治疗即可，第二次治疗再次失败，可以间隔2-3个月治疗，亦可以建议患者行药敏试验检测。针对不含青霉素的初始治疗失败患者，第二次治疗，需要更换两种抗生素继续治疗，第二次治疗再次失败，建议患者行药敏试验检测。

综上所述，根除Hp方案的选择需要针对患者个体化，并且需要医师了解药物的副作用及禁忌症，作者经验尚浅，与同仁共同学习。

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