幽门螺杆菌阴性胃癌有哪几种如何识别这篇文
确定无Hp现症或既往
感染是诊断Hp阴性胃癌的关键
Hp阴性胃癌中的“阴性”指既往从未感染过Hp，而不包括根除后阴性。Hp阴性的判断有2种标准。1最低标准：①内镜：内镜表现、病理检查或者血清胃蛋白酶（PG）中的至少2种方法提示Hp阴性；②临床：尿素呼气试验（UBT）或血清Hp抗体阴性；③无Hp根除史。2严格标准：①内镜表现：提示Hp阴性，如集合静脉（RAC）清晰可见、无萎缩肠化等表现；②病理检查：无萎缩、肠化、Hp感染；③血清PG：阴性；④临床：快速尿素酶试验（RUT）、UBT、血清Hp抗体或者粪便抗原中的至少2种方法提示Hp阴性；⑤无Hp根除史。表1：Hp阴性胃癌的标准二不同Hp感染状态
在胃镜下表现为不同的黏膜特征
1Hp阴性的胃黏膜：①胃角胃体清晰的RAC；②放射状条纹；③胃底腺息肉、多发性白色扁平隆起。2Hp阳性的胃黏膜：①弥漫的红斑；②粘液分泌增多，浑浊；③黏膜（皱襞）肿大；④黄斑瘤；⑤萎缩、肠化；⑥鸡皮样改变。Hp根除后的胃黏膜①片状红斑、地图样发红；②黄斑瘤；③胃底腺息肉、多发性白色扁平隆起。根据不同的Hp感染状态，寻找不同特征的胃早癌。
表2：Hp感染状态与胃镜所见图1：Hp阴性胃黏膜，黄色箭头示RAC图2：Hp感染的胃镜征象三Hp阴性胃癌的特征
1Hp阴性胃癌的病例数较少数据显示，年日本全国统计内镜检查胃癌检出率0.28%，其中Hp阴性胃癌占比约1%（2.8人/10万人）。2Hp阴性胃癌中未分化癌占比较高，女性占比较高数据显示，普通胃癌中未分化型：分化型为1:1,在Hp阴性胃癌中该比例上升至2.：1；普通胃癌中女：男为1:4,在Hp阴性胃癌中该比例上升至1.：1。Hp阴性胃癌的检出与内镜医师的经验密切相关有研究分析了不同Hp状态下胃癌检出的质控因素，结果显示Hp阴性早癌胃癌的检出主要与医生的经验有关，Hp根除后早期胃癌的检出与胃镜观察时间相关。4Hp阴性胃癌有种起源①腺体的开口，小凹上皮来源；②腺颈部或腺峡部，干细胞来源，以未分化型为主；③腺体的基底部，贲门腺/幽门腺来源。四Hp阴性胃癌的类型
1印戒细胞癌（未分化型胃癌）①起源部位与生长方式：起源于腺颈部，为侧向生长，表面上皮正常，在内镜下或NBI下不容易被识别。②病变部位：多见于胃体中下部。③内镜下特征：多为扁平的、褪色性的病变。④Hp阴性黏膜内未分化癌的生物学行为：有研究比较了Hp阳性的印戒细胞癌与Hp阴性的印戒细胞癌的生物学行为，结果显示Hp阴性印戒细胞癌的癌细胞局限在增殖区的比例要高于Hp阳性印戒细胞癌，即Hp阳性者更容易沿细胞侧向和向下浸润，具有更强的增殖性和侵袭性。可能是因为Hp相关炎症促进了癌的增殖。⑤分类：根据印戒细胞来源可以分为肠型或者胃型。胃型印戒细胞癌多从增殖区向表层的生长，肠型印戒细胞癌多从增殖区向黏膜深层生长，有时浸润至黏膜下层。胃型印戒细胞癌较肠型恶性潜能低。⑥病例：6岁男性，健康体检。胃镜检查示：RAC清晰可见，无胃黏膜萎缩。胃体中部大弯测、皱襞底部可见一处凹陷、发白的区域。病理示印戒细胞癌。图：胃镜检查所示2胃底腺型胃癌①起源部位和生长方式：起源于腺底部，沿腺管生长，对表面腺管有影响更容易被识别。②病变部位：胃中上部，以胃底部居多。③内镜下特征：息肉样或小的黏膜下肿瘤（SMT）样隆起样、褪色性病变。表面有树枝状扩张血管。放大NBI下无明确边界（DL），可见腺管开口扩大、窝间部扩大、缺乏不规则微小血管。④病理：应注意检查免疫组化，通过免疫组化的结果可判断胃底腺胃癌的细胞类型，如胃蛋白酶原-1阳性为主细胞型。⑤预后：容易向黏膜下浸润，但是分化程度高，很少发生转移，多数可内镜切除，预后较好。⑥鉴别诊断：凹陷型的胃底腺胃癌应与IIc型胃癌，MALT淋巴瘤、局限性黏膜萎缩鉴别。隆起型的胃底腺胃癌应与神经内分泌肿瘤（NET）鉴别。表：Hp阴性胃癌中，未分化型胃癌与胃底腺型胃癌比较⑦病例：5岁男性，胃体上部大弯IIa型病变，NBI观察腺窝部明显扩大，大小不一，诊断为胃底腺型胃癌。图4：5岁男性病例其他类型Hp阴性胃癌①腺窝上皮型胃癌起源于腺体的小凹上皮，形态与肠侧向发育型肿瘤（LST）相似，表面有绒毛结构。组织学可见大量异型增生的透明细胞。最终的确诊是通过免疫组化PG-1阴性，MUC6和MUC5AC阳性。胃小凹型腺瘤（腺癌），为腺窝上皮型胃癌的特殊类型。呈红色，“草莓状”或“树莓状”隆起，腺管开口扩大，表面有脑回状的绒毛（如下图）。图5：胃小凹型腺瘤
②少见的Hp阴性胃癌：恶性贫血、家族性腺瘤性息肉病等。小结：1、Hp阴性胃癌是指无Hp感染背景的胃黏膜发生的肿瘤，而非Hp根除或自然清除者发生的肿瘤。2、Hp感染状态在内镜下有相应的表现。、绝大多数胃癌与Hp相关，Hp阴性胃癌少见，但内镜下表现具有特征性。4、Hp阴性胃癌主要有印戒细胞癌、胃底腺型胃癌，分别位于体下部和体上部。5、印戒细胞癌呈褪色凹陷样、胃底腺型胃癌呈SMT样、腺窝上皮型胃癌呈LST样。专家简介吕宾教授浙江中医院消化内科
教授、主任医师、博士生导师
浙江中医药大学消化病研究生所长
中国医师协会内镜医师分会副会长
中华医学会消化病学分会常委
浙江省医学会消化病分会主任委员
浙江省抗癌协会胃癌专委会主任委员
本文首发：医学界消化肝病频道
本文审核：吕宾教授
本文整理：杨笑笑
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