作者：医院消化内科何晨熙刘改芳

益生菌（probiotics）是指摄入一定数量、对宿主健康产生有益作用的活的微生物制剂。益生菌可产生抑菌物质抑制病原体生长，改善宿主黏膜表面微生物菌群以竞争性排除致病菌和调节宿主免疫反应。近年研究显示，某些益生菌可提高H.pylori根除率，降低治疗中的不良反应，为治疗H.pylori感染提供新的思路。

1、H.pylori感染与上胃肠道微生态环境

胃肠道菌群对宿主有生物屏障、营养、免疫、抗肿瘤、抗衰老和改善人体代谢等多种生理作用。细菌的定植取决于胃肠道的pH、蠕动、组织中的氧化还原能力、细菌黏附、细菌协作、黏膜分泌型抗体、营养的有效利用率、饥饿以及细菌拮抗等。由于胃酸的杀灭和胃黏液层的保护作用，一般细菌很难在胃内定植，胃内的常驻菌群主要有分布在非泌酸区的乳酸杆菌和泌酸区的酵母菌，细菌浓度小于cfu/ml。十二指肠由于消化液的增加以及食物停留时间短，非常不利于各种微生物生存，常驻菌群以耐酸厌氧革兰氏阳性菌群如乳酸杆菌、链球菌为主，以及少量韦氏球菌属、白色念珠菌，细菌浓度小于～cfu/ml。

H.pylori长期定植影响胃和十二指肠原籍菌的分布和数量，乳酸杆菌在胃内数量下降。Aebischer等研究显示，存在H.pylori感染的小鼠胃部可定植一些下消化道细菌，如梭状芽孢杆菌、拟杆菌、真杆菌、瘤胃球菌属、链球菌、大肠埃希杆菌。H.pylori能产生一些具有抗菌作用的肽类物质，称为Cecropin，这些肽类起源于核糖体蛋白LI，能导致其他细菌的“利他性自溶（altruisticautolysis）”，使其他非螺杆菌属的细菌不易定植在胃中，从而影响正常微生态环境。此外，H.pylori通过NF-kBp50同源二聚体调节H+/K+-ATP酶α亚单位启动子，下调H+/K+-ATP酶mRNA表达，抑制胃酸分泌，因此定植后，改变胃内的酸碱度，影响正常菌群并使其他细菌在胃内定植成为外籍菌，刺激胃黏膜细胞，诱发或加重炎症反应。

正常胃肠道微生态对H.pylori的定植有一定拮抗作用。一项动物实验表明，直接给予H.pylori悬液给小鼠灌胃7d，H.pylori感染率70%，而应用庆大霉素和阿奇霉素混合液给小鼠灌胃3d，破坏小鼠胃内微环境，再给予H.pylori菌悬液灌胃7d，H.pylori感染率%，提示破坏胃内原籍菌群使H.pylori的易感性大大增加；此外研究还显示，在抗生素破坏小鼠胃内微环境后，加用乳酸杆菌和双歧杆菌混悬液给小鼠灌胃7d，再给予菌悬液灌胃7d，发现其胃内菌群得到良好重建，此时H.pylori感染率仅30%，且H.pylori定植量显著下降。因此，在目前三联或四联根除方案中加入益生菌，可能会提高其根除率，降低H.pylori的再感染率。

2、益生菌在根除H.pylori治疗中的作用

年，Rosania等对40例H.pylori阳性的消化不良患者给予口服活菌数达1.8×的8种益生菌混合剂：嗜热链球菌、嗜酸乳杆菌、长双歧杆菌、植物乳杆菌、短双歧杆菌、乳杆菌PA、婴儿双岐杆菌、乳杆菌DL，治疗10d，停药1个月后，查13C-尿素呼气试验（13C-UBT）和粪便H.pylori抗原检测，结果显示，其中13例患者转阴。但大部分研究结果显示：单独应用益生菌，可减少H.pylori定植量，但无根除H.pylori的作用。Szajewska等进行了一项包含例患者的荟萃分析，结果示含布拉氏酵母菌的三联疗法组与单纯三联疗法组相比，可显著提高H.pylori根除率（80%vs71%）。Yasar等将76例H.pylori阳性患者分为含双歧杆菌酸奶的三联疗法组与仅三联疗法组，结果H.pylori根除率为66%和53%，但差异无统计学意义。因此，在标准三联疗法中加入益生菌是否提高H.pylori根除率，目前研究结果尚不一致，原因可能与加入益生菌的菌株类型、剂量及时机不同有关。

益生菌为活菌制剂，常规三联或四联H.pylori根除治疗方案中均有两种抗生素，为了不影响益生菌的疗效，在H.pylori根除治疗中何时加用益生菌成为国内外研究的热点。Du等将例H.pylori阳性患者分为三联疗法组、先用2周益生菌再根除组和根除后再用2周益生菌组，根除率分别为61.5%，81.6%和82.4%，后两组根除率均高于三联组，差异有统计学意义（P0.05），表明无论在H.pylori根除治疗前或后应用益生菌，均可提高H.pylori根除率。在使用抗生素之前进行益生菌的预处理，可降低胃内H.pylori定植密度，使后继使用的抗生素更容易杀灭H.pylori。反之，胃内定植H.pylori的数量多，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，使黏附于胃黏膜细胞并形成一层对其有保护作用的生物被膜，而且部分细菌则会进入到细胞内，因而H.pylori不能与抗生素接触而导致治疗失败。大量的细菌负荷还会导致表型耐药株的产生，这种表型耐药株为非复制期的休眠菌群，当抗生素治疗中断后这种表型耐药株仍然可以复苏。因此，在H.pylori根除治疗前应用益生菌，可降低H.pylori负荷，减少H.pylori表型耐药株的产生，从而提高根除效果。将益生菌的治疗放在抗生素之后进行，不仅可避免益生菌被抗生素杀灭，同时能尽快重建胃内微生态，避免在“易感期”重复感染H.pylori。但应注意根除治疗后使用益生菌可能会抑制残存H.pylori使13C/14C-UBT检测出现假阴性，产生类似质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPI）的作用，因此，应适当延长停药时间再行13C/14C-UBT检测。

不同胃肠道部位存在着不同微生物，除了菌种不同外，菌群数量也存在很大差异。乳酸杆菌是人类胃内的优势菌群，耐胃酸和胆汁，定植在非泌酸区，而的感染部位也为非泌酸区，故乳酸杆菌的作用最引人







































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