作者：医院消化内科王蔚虹

幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）是常见的感染性疾病原之一，有多项研究数据证实，Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等上消化道疾病的发病密切相关，因此，根除Hp对上消化道疾病及Hp相关性疾病的防治至关重要。

年，在第4届马斯特里赫特（Maastricht）/佛罗伦萨共识会议上，来自24个国家的44名消化疾病领域专家对Hp感染的诊断、治疗等达成了共识，并发表了MaastrichtIV共识报告；同年，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组主办的“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识会”在江西井冈山召开，共有40余名我国Hp研究领域的专家和学组成员出席会议，并发表了第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（简称：共识报告）。本文结合上述国内外权威指南和共识，对包括Hp感染检测的目标人群、检测方法及治疗方案在内的诊疗路径（图1）进行梳理，与广大读者分享。

图1Hp感染的诊疗路径

哪些患者需要进行Hp感染检测？

Hp是世界上人群感染率最高的细菌之一，我国Hp感染率约60%。关于哪些人群应该进行Hp感染检测这一问题，国内外专家共识的推荐并不完全一致。MaastrichtⅣ共识报告推荐，在Hp感染率≥20%的人群中，对未经调查的消化不良患者应实施“检测和治疗策略”（1a，A）。而在我国，由于胃癌发病率高，胃镜检查广泛易行，“检测和治疗策略”并不适用于我国人群；我国共识报告明确指出，应该对符合适应证的患者进行Hp检测，并对适应证进行了详细描述。因此，在临床实践中，当患者满足Hp根除适应证时，应及时对其进行Hp感染检测。

消化性溃疡是我国临床常见的消化系统疾病，也是专家共识强烈推荐进行Hp根除治疗的适应证。有荟萃分析结果显示，Hp根除显著提高消化性溃疡愈合率（P=0.）、降低复发率（P=0.）；与单纯溃疡治疗相比，Hp根除可使溃疡出血患者的再出血风险降低达17%。因此，当消化性溃疡患者就诊时，应对其进行Hp感染检测，如检测结果为阳性，则应进行Hp根除治疗。

我国慢性胃炎发病率较高，符合Hp根除适应证，我国共识报告推荐对此类患者进行Hp感染检测。Hp阳性患者进行根除治疗能显著改善胃黏膜炎症，缓解部分患者的临床症状，延缓疾病进程，预防胃癌发生。

Hp感染的检测方法

国内外指南推荐的Hp感染检测方法有侵入性和非侵入性两类。其中侵入性方法依赖胃镜胃黏膜组织活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因检测方法；非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括13C或14C尿素呼气试验（UBT）、粪便Hp抗原检测及血清Hp抗体检测等。

细菌培养是目前公认的Hp检测金标准，但对培养条件与技术的要求限制了该方法在临床的广泛应用。组织切片检查特异性高，而敏感性稍低。RUT试验和UBT试验是目前临床最常用的Hp感染检测方法。RUT试验可在短时间内得到结果，快速经济；UBT试验是一项无创伤性检测方法，简便易行、准确性高、重复性好。

Hp根除治疗方案

当符合适应证的患者Hp检测阳性时，应启动Hp根除治疗，以缓解疾病症状、改善预后。值得强调的是，在Hp根除治疗结束至少4周后应再次检测，以判断HP根除是否成功。

Hp首次根除治疗尤为关键有研究显示，经一线Hp根除治疗失败的患者，接受二线治疗Hp的根除率不理想。共识报告中也指出，经过四联方案治疗失败2次后，再治疗失败的可能性极大。因此，详细调查患者的既往抗生素用药史，选择不易发生耐药的抗菌药物和具有强效抑酸作用的PPI，合理制定首次根除治疗方案以提高首次根除率极为重要。

Hp根除方案的选择目前，Hp根除方案主要包括标准三联疗法[质子泵抑制剂（PPI）+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）和铋剂四联疗法（铋剂+PPI+2种抗菌药物），以及欧洲MaastrichtⅣ共识推荐的序贯疗法、不含铋剂的抗生素伴同疗法和含左氧氟沙星的三联疗法。基于循证医学随机对照研究的结果、患者的治疗依从性及我国氟喹诺酮类药物耐药率高等方面的考虑，铋剂四联方案得到了我国Hp研究领域专家的推荐。鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，因此，推荐的疗程为10天或14天。对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低时，可选用标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法。临床医生可根据患者的个体特征选择不同的治疗方案。

避免抗生素耐药患者对抗生素耐药是导致Hp根除治疗失败的原因之一，在目前可选择的6种抗菌药物（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、四环素、左氧氟沙星）中，克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物在我国的耐药率较高，因此，临床医生在制定Hp根除方案时，要充分考虑患者的个体特征和既往的治疗史，最大程度地避免耐药的发生。

具有强效抑酸特征的PPI是Hp根除治疗的优选PPI是Hp根除治疗的基础用药，其主要作用是干扰Hp的生存环境以及通过多种途径加强抗生素的活性。PPI的作用是通过抑制胃酸分泌实现的，因此，选择具有强效抑酸作用的PPI将有利于提高Hp根除率。我国共识报告亦明确指出：作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI，如埃索美拉唑，可提高Hp根除率。一项纳入40例Hp阴性受试者的随机四交叉研究旨在评估四种PPI治疗7天对不同CYP2C19基因型受试者的疗效，结果显示埃索美拉唑较其他PPI显著增加CYP2C19快代谢受试者胃内pH值，并延长胃内pH＞4的时间比例（相关研究：AlimentPharmacolTher）（图2）。另外一项纳入35项临床试验、例患者的荟萃分析结果显示，以埃索美拉唑为基础的Hp根除方案显著优于以奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑为基础的治疗方案（相关研究：AlimentPharmacolTher）。

图2对于CYP2C19快代谢受试者，埃索美拉唑较其他PPI显著增加胃内pH值并延长pH＞4的时间比例（EPZ：埃索美拉唑；LPZ：兰索拉唑；OPZ：奥美拉唑；RPZ：雷贝拉唑）

Hp感染专家共识报告在纳入循征医学证据的同时，综合了消化领域专家的宝贵临床经验，因此，应该在临床实践中被规范地践行，从而提高我国Hp感染相关疾病的防治水平，惠及患者、家庭和全民健康。

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