如果患者是个老年人，通常你会想到患者体弱多病，需要用对药；甚至会注意到老年人对药物的吸收、分布、代谢和排泄以及对药物的敏感性和耐受性均发生变化，你需要注意用药剂量。但是容易忽视的一点是：老年人经常会用到多种药，那么，在用药过程中，你需要注意药物的相互作用！

高血脂患者大部分是老年人，老年人调脂药物与其他常用药物的相互作用尤其需要重视。本文介绍了老年人调脂药与其他常用药物的相互作用。

他汀类药物

了解他汀类药物与其他药物相互作用之前，必须了解这样一个东西：CYP（尤其是CYP3A4和CYP2C9），这个东西与他汀类药物的代谢有关。诱导CYP，使得他汀类药物代谢加快，血药浓度升高，易发生药物不良反应；抑制CYP，使得他汀类药物代谢减慢，血药浓度降得快，使得药物疗效打个折扣。

下面这些药经常会与他汀类药物联合应用，但有风险，需要谨慎！

1

钙拮抗剂

老年血脂异常患者常合并高血压及其他心血管疾病，经常合并应用钙拮抗剂。

维拉帕米和地尔硫卓是CYP3A4较弱的抑制剂，能使辛伐他汀血药浓度上升4倍。地尔硫卓可使洛伐他汀血药浓度上升4倍。曾有报道地尔硫卓与阿托伐他汀合用引起横纹肌溶解。

2

胺碘酮

胺碘酮是CYP3A4的强抑制剂，有研究提示辛伐他汀与胺碘酮合用可引起他汀相关肌病，肌病的发生风险随辛伐他汀使用剂量的增加而明显增加。

老年心血管疾病患者心律失常尤其是房颤等发生率高，胺碘酮应避免与大剂量辛伐他汀联用，与他汀类药物联用时应警惕肌病的发生。

3

华法林

华法林是老年房颤患者常用的口服抗凝药物，主要经CYP2C9代谢，部分由CYP3A4和CYP1A2代谢。

他汀类药物与华法林联用时，通过影响CYP减少华法林的代谢，升高其血药浓度，使国际标准化比值（INR）升高。因此，他汀类药物与华法林联用时应加强对INR的监测。

4

氯吡格雷

心血管疾病患者经常联用他汀类药物和氯吡格雷。

氯吡格雷是前体药物，需要经CYP活化后才能发挥抗栓作用。体外实验提示，经过同种CYP代谢的他汀类药物使氯吡格雷活性代谢产物减少、抗血小板作用减弱，但未得到临床研究证实。

5

抗感染药物

1）咪唑类抗真菌药

咪唑类抗真菌药是常见的CYP抑制剂。酮康唑、伊曲康唑等主要抑制CYP3A4，有报道显示酮康唑、伊曲康唑可使洛伐他汀和辛伐他汀的浓度-时间曲线下面积（AUC）增加20倍，伊曲康唑可使阿托伐他汀AUC增加3倍。氟康唑是CYP2C9的抑制剂，对CYP3A4抑制作用较轻微，与洛伐他汀、辛伐他汀或阿托伐他汀联用相对安全。

2）大环内酯类抗生素

红霉素与洛伐他汀联用可引起横纹肌溶解，但对普伐他汀、氟伐他汀的药代动力学无明显影响。克拉霉素与CYP结合力大于阿奇霉素，对阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀代谢有明显抑制作用。有研究发现，克拉霉素可使辛伐他汀AUC升高10倍，使阿托伐他汀AUC升高大于4倍。由于克拉霉素是根治幽门螺杆菌的基本药物，对于同时服用他汀类药物的患者需要注意不良反应。

3）利福平

利福平是CYP的诱导剂，可明显降低辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等血药浓度，显著减弱他汀类药物降胆固醇作用。服用利福

平后再服用阿托伐他汀显著降低阿托伐他汀的血药浓度达80%，但如果两种药物同时服用，反而增加阿托伐他汀血药浓度30%。因此，如果两种药物必须联用时，推荐同一时间服用。

6

其他调脂药物

1）贝特类药物

贝特类与他汀类药物联用增加肌病的发生率。其中吉非罗齐较非诺贝特及苯扎贝特危险性高，吉非罗齐与阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀联用均有发生横纹肌溶解的报道。

贝特类与他汀类药物联用后的不良反应是药物相互作用的结果。吉非罗齐可能通过葡萄糖醛酸化途径使他汀的活性药物浓度升高。也有研究发现，吉非罗齐与普伐他汀通过抑制OAT1B1减少普伐他汀的代谢，同时通过抑制肾脏OAT3减少其排泄，显著增加血药浓度，从而增加不良反应发生率。

两类药物必须联合使用时，建议与非诺贝特联用，避免与吉非罗齐合用及大剂量用药；可早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，使两种药物的峰值血药浓度错开；联合治疗2～4周后监测肝功能和肌酶，并提醒患者注意有无肌痛等症状。

2）烟酸类药物

烟酸类与他汀类药物联用发生肌病的危险低于他汀类联用贝特类药物，但仍有少数病例出现横纹肌溶解。

研究发现，对于中国人群，辛伐他汀在与≥1g/d的烟酸类药物联用时，肌病的发生率明显升高。由于这种作用呈剂量依赖性，美国食品和药物管理局（FDA）不推荐20mg/d以上剂量的辛伐他汀与烟酸类药物联用。

7

地高辛

地高辛与他汀类药物联用时常发生药物相互作用。

他汀类药物通过抑制膜转运蛋白-P糖蛋白，使地高辛肠道排出减少，血药浓度升高。地高辛的治疗安全范围窄，老年人更易发生洋地黄中毒。与他汀类药物联用时，应密切监测地高辛血药浓度及患者相关临床表现。

8

抗抑郁药

抗抑郁药中氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮和舍曲林等均为CYP3A4抑制剂，联用时可能增加他汀类药物的血药浓度及不良反应发生率。

帕罗西汀或文拉法辛对CYP3A4抑制作用不明显，联合使用更安全。普伐他汀、氟伐他汀或瑞舒伐他汀与抗抑郁药的相互作用较少，应优先选择。

9

葡萄柚汁

葡萄柚汁中的佛手柑素是一种天然的香豆素，通过抑制CYP3A4和OAT，减少药物代谢，增加生物利用度。

有研究发现，葡萄柚汁可显著提高辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀的生物利用度，增加其血药浓度，甚至引起横纹肌溶解。

10

酒精类饮料

因为酒精需经肝脏代谢，在与他汀类药物联用时同样可能导致药物相互作用。

尽管尚无明确的指南推荐，一般认为24小时内酒精类饮品摄入量不应超过中等量（2标准杯）。

其他调脂药物

1

贝特类药物

贝特类药物联用，不良反应增加，如横纹肌溶解，因此不建议贝特类药物联用。

非诺贝特与血浆白蛋白结合紧密，可与维生素K拮抗剂竞争蛋白结合部位，使其游离血药浓度升高，加强抗凝效果，增加出血的危险性，需密切监测INR。

2

烟酸类药物

烟酸类药物可能增强神经阻滞药物和血管活性药物的作用，并引起体位性低血压，老年患者易发生体位性低血压，在联合用药时需密切监测立卧位血压。

烟酸缓释制剂可能出现剂量相关的血小板减少或凝血酶原时间延长，围术期和联用抗凝药物时，需仔细评估并密切监测血小板计数和凝血酶原时间及患者的出血倾向。

酒精或热饮料可能增加烟酸类药物潮红和瘙痒等不良反应。

3

胆固醇吸收抑制剂

依折麦布可单独或与他汀类药物联用治疗高胆固醇血症。

依折麦布可与非诺贝特联用。贝特类药物、依折麦布均可增加胆汁中胆固醇的浓度，诱发胆石症。联用时需警惕胆囊结石的发生。

有报道显示依折麦布与华法林联用增加INR，二者合用的安全性有待进一步临床研究。老年患者罹患疾病较多，常需要合用多种药物，应根据其个体状况和合并用药情况，充分评估调脂治疗的利弊，合理选择调脂药物，全面考虑联用药物之间可能发生的相互作用，并密切监测可能发生的不良反应。

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