曹静,吴杰,孟金铃,等.套细胞淋巴瘤合并ANCA相关性血管炎一例［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(5)：-.

套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）是起源于淋巴结滤泡套区内的中等或小B细胞非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL），MCL恶性程度高、病理组织学形态多样，约占NHL的5%～10%［1］，主要发生在中老年人，中位发病年龄65岁，以男性居多，男女比例约为3∶1，起病隐匿，进展迅速，既具有低度恶性淋巴瘤对化疗的不敏感性，又具有中高度恶性淋巴瘤的侵袭性［2］，并广泛累及结外器官(如肝、脾、骨髓、胃肠道等)，是远期生存率最低的淋巴瘤亚型。文献报道淋巴瘤肾损害并不罕见，但MCL肾损害文献报道罕见。抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA）相关性肾炎是以细胞免疫为主的自身免疫性疾病，肾脏病理呈寡免疫复合物性节段坏死性血管炎表现，ANCA阳性为其共同特点，ANCA为其特异性血清学诊断指标，P-ANCA和MPO-ANCA均阳性诊断特异性达99%［3］。现将我院近期收治的1例MCL合并ANCA相关性肾炎患者诊治经过报告如下。

患者男性，47岁，汉族，以“尿检异常2年余，腹股沟肿物1年余，血清肌酐升高6天”于年5月11日入院。患者于年4月体检查时尿常规潜血1+，肾功能正常，未进一步诊治。1年前发现腹股沟肿物，无疼痛，未予重视。同期体检查尿常规仍尿潜血1+，未予治疗。年1月无明显诱因出现全身散在红色皮疹，医院诊断为“荨麻疹”，给予“氯雷他定”、“西替利嗪”治疗后无效。年4月3医院予中草药治疗，服药后出现夜尿增多（4~5次/夜，约ml/次），伴泡沫尿。4月18日患者发热，最高体温达38.5℃，伴乏力，医院，查血常规示血红蛋白g/L，血清肌酐μmol/L、尿素氮7.9mmol/L，血压/mmHg(1mmHg=0.kPa)，给予“阿奇霉素”、“头孢类抗生素”、“退热药”、“厄贝沙坦”等药物治疗，同时继续服用中药治疗皮肤病。体温逐渐恢复正常，但血压控制不佳，/mmHg左右，伴头痛不适；于5月5医院，查血清肌酐.8μmol/L、尿素氮12.3mmol/L、尿酸μmol/L，尿常规示蛋白3+、潜血3+。5月9日就诊我院门诊,查血清肌酐.7μmol/L、尿素氮10.9mmol/L、白蛋白26.8g/L，尿蛋白半定量6.0g/L、尿白细胞(镜检）5~7/HP、尿红细胞(镜检）满视野/HP。门诊以“急性肾功能不全”收入院。患病期间无光敏感、关节痛、口腔溃疡，无水肿、肉眼血尿，患者自发病以来神志清，精神正常，体力正常，食欲欠佳，睡眠正常，体重无明显变化，大便无异常，尿量正常。既往史：患者有胃及十二指肠息肉、反流性食管炎、慢性浅表性胃炎病史，分别于年8月、年9月、年12月在胃镜下行氩离子凝固息肉切除术。年12月发现幽门螺杆菌阳性。家族中无传染病及遗传病史。入院后查体：体温：36.8℃，脉搏：88次/min，呼吸：18次/min，血压：/96mmHg，身高：cm，体重：72kg，BMI：22.5kg/m2。神志清醒，查体合作。全身散在红色斑丘疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。左颌下、双腹股沟可触及多个淋巴结肿大，质硬，无压痛，最大约2cm×1cm。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，未叩及移动性浊音。双下肢无水肿。入院后查血常规：血红蛋白98g/L、红细胞3.29×/L、白细胞4.42×/L、淋巴细胞0.、血小板×/L；血生化：血清肌酐.0μmol/L、尿素氮9.2mmol/L、尿酸.0μmol/L、白蛋白23.1g/L、胆固醇4.62mmol/L、甘油三酯1.96mmol/L，钙1.96mmol/L；凝血常规：血浆纤维蛋白原4.81g/L、血浆D-二聚体4.4×μg/L；补体Cmg/L、IgE4.55×IU/L、IgG18.30g/L、Ig-κ5.46g/L、Ig-λ2.08g/L、血β2-微球蛋白11.7mg/L、γ球蛋白33.2%；红细胞沉降率71mm/1h；抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗GBM抗体阴性，抗PR3-ANCA抗体（酶联免疫吸附）阴性，抗MPO-ANCA抗体（酶联免疫吸附）×U/L；尿常规：尿红细胞35~40个/HP、尿白细胞阴性/HP、尿比重1.、尿蛋白半定量3.0g/L；尿蛋白定量：9.3~16.5g/24h。于5月12日行肾穿刺活检。分别于5月14、15、16日给予甲泼尼龙mg/d,静滴3d冲击，后改为甲泼尼龙40mg，1次/d静滴。5月18日病理报告提示：PAS染色：2条皮质肾组织，22个完整肾小球，肾小球体积正常。全片见1个全球硬化（4.5%），2处球囊粘连（9.1%），3个节段硬化（13.6%），10个新月体（45.5%，其中3个细胞性，6个细胞纤维性，1个纤维性）。肾小球弥漫、球性中-重度系膜细胞增殖及系膜基质增宽，内皮细胞节段增殖，毛细血管袢开放不良，可见多处纤维素样坏死，壁层上皮细胞节段增殖。肾小管弥漫、重度萎缩。可见蛋白管型和红细胞管型，上皮细胞可见颗粒变性，间质弥漫、重度纤维化，弥漫、重度炎症细胞浸润，炎症细胞以淋巴/单核细胞为主，可见少量中性粒细胞浸润。肾内动脉增厚（中膜厚度），细动脉壁玻璃样变(图1)。PAM、MASSON染色：未见嗜复红物质沉积，基底膜不厚，未见钉突及双轨。免疫荧光：C3（2+）沿系膜区团块样沉积，IgG（-）、IgA（-）、IgM（-）、C4（-）、C1q（-）、Fib(－)。病理诊断：ANCA相关性肾炎。遂于5月20、22、23日行3次血浆置换，并于5月25、26、27日再次行甲泼尼龙mg/d，静滴冲击治疗，29日给予环磷酰胺0.8g静滴。住院期间，5月12日行超声(腹部)检查提示：腹膜后多发低回声结节，考虑为肿大淋巴结。免疫电泳：IgM-λ弱阳性。5月16日超声示：双侧腋下可见多发低回声结节，右侧大者约2.5cm×0.9cm，左侧大者约2.7cm×1.1cm，边界清楚，内结构欠清，CDFI示其内可见血流信号；双侧腹股沟区可见多发低回声结节，右侧大者约1.8cm×0.8cm，左侧大者约1.2cm×0.7cm，边界清楚，内结构欠清，CDFI示其内可见血流信号，年5月21日彩超引导下右侧腹股沟区肿大淋巴结穿刺活检术，22日病理报告示：（淋巴结）增生性病变，以套细胞淋巴瘤可能性大。5月28日免疫组化染色结果：CD20(+)，CD3(+)，CyclinD1(+)，Bcl-2(+)，Ki-67(+40%)，MUM-1(少许+)，PAX-5(+)，CD30(-)，CD10(-)，病理最后诊断：（腹股沟淋巴结）非霍奇金套细胞淋巴瘤（图2）。6月2日PET-CT示：双侧颈部、双侧腋窝、腹盆腔及双侧腹股沟区多发淋巴结,代谢仅轻度增高。6月10日转入血液科治疗，复查血常规：血红蛋白g/L、红细胞3.4×/L、白细胞8.25×/L、淋巴细胞0.、血小板×/L；血生化：血清肌酐.5μmol/L、尿素氮14.5mmol/L、尿酸.4μmol/L、白蛋白23.6g/L、胆固醇5.15mmol/L、甘油三酯2.36mmol/L，钙1.99mmol/L；尿常规：尿红细胞(镜检）满视野/HP、尿白细胞(镜检）5~8个/HP、尿比重1.、尿蛋白半定量3.0g/L。于6月11日给予R-CHOP方案化疗，具体用药：利妥昔单抗0.7g静滴，环磷酰胺1.4g静滴，硫酸长春地辛4mg静滴，盐酸表柔比星mg静滴，醋酸泼尼松30mg/次，口服，3次/d，化疗过程顺利。6月12日复查血红蛋白g/L、红细胞3.7×/L，血生化：血清肌酐.8μmol/L、尿素15.11mmol/L、白蛋白25.1g/L。于6月12日出院。出院医嘱：醋酸泼尼松30mg/次，3次/d，双环醇25mg/次，3次/d，同时给予降压、对症等治疗。

讨论MCL绝大多数患者免疫组化结果为CD20(+)，CyclinD1(+)，Bcl-2(+)，CD5(+)，CD10(-)［4］，本例患者免疫组化结果符合MCL诊断标准；ANCA相关性血管炎的诊断指标中，P-ANCA和MPO-ANCA阳性具有诊断特异性，本例患者抗PR3-ANCA抗体阴性，抗MPO-ANCA抗体10×U/L，并且患者具有ANCA相关性血管炎的临床表现，如皮肤血管炎表现，肾脏活检病理符合ANCA相关性血管炎的诊断等，患者套细胞淋巴瘤合并ANCA相关性血管炎的诊断成立。淋巴瘤具有结外发生率高、多中心起源以及跳跃式分布的特点，典型临床表现为不明原因持续发热、无痛性淋巴结肿大。但更多患者临床表现症状常常不典型、多样化，易导致误诊和漏诊，许多患者往往因结外表现首次就诊于皮肤科、消化科等科室。不同类型淋巴瘤导致肾损害病理形态并不一样。淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和NHL，HL肾损害较常见的病理形态学改变为微小病变［5］，一般认为与肿瘤导致细胞免疫功能紊乱有关。最常累及肾脏的NHL为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤。NHL肾损害病理表现多样，包括膜增生性肾炎样病变、新月体形成、局灶节段性肾小球硬化、淋巴瘤直接侵犯甚至原发于肾脏的淋巴瘤等。淋巴瘤的分类与肾脏病理改变并无对应关系，同一类型的NHL可能导致不同的病理改变；而不同类的淋巴瘤，亦可导致类似的病理改变，例如不同类型的淋巴瘤均可直接浸润肾间质导致间质性肾炎。李世军等［6］及Moulin等［7］报告的慢性淋巴细胞白血病肾损害或淋巴瘤肾损害均以膜增生性肾炎样病变居多。

MCL侵犯肾小球以膜增殖性肾小球肾炎样改变多见，伴或不伴间质炎细胞浸润，根据膜增生性肾炎表现及发生机制不同可分为冷球蛋白相关和非冷球蛋白相关［8-9］。亦有报道肾组织学改变出现局灶节段性肾小球硬化样病变［10］，肿瘤直接浸润导致间质性肾炎等［11-12］。MCL间质浸润组织学见肾间质广泛淋巴细胞浸润，伴或不伴肾小球内细胞浸润，临床多表现为急性肾损伤，一般无肾病范围的蛋白尿，B超可见肾脏体积增大。Davies等［11］报告一例MCL患者，肾活检提示肾小球和肾小管正常，间质见小淋巴样细胞弥漫浸润，临床表现为尿检异常、肾功能不全及单克隆免疫球蛋白IgG-κ沉积。Colak等［12］曾报道一例MCL肾损害患者，肾活检示肾小球和肾血管病变较轻，仅有个别球周纤维化，肾间质见大量炎症细胞浸润，临床表现为慢性病变基础上的急性肾损伤。

本例患者为中年男性，以急性肾功能不全为主要临床表现，就诊肾病科，肾活检病理诊断为：“ANCA相关性肾炎”。予甲泼尼龙冲击、血浆置换以及环磷酰胺静滴等治疗，血清肌酐及尿蛋白定量有所下降，血清白蛋白略有升高，但较一般单纯的ANCA相关性肾炎对治疗的反应差。患者因同时伴有腹股沟肿物，入院后进行了一系列相关检查，明确诊断为“非霍奇金套细胞淋巴瘤”，随即转到血液科进行了化疗。虽然MCL在病理学上是中度恶性,但是它的临床表现为高度恶性，浸润性强，化疗反应差，以往报道预后不佳［13］。近年来，尽管MCL的治疗方法不断改进，预后不断改善，但MCL仍是一种预后不良的疾病，其生存期远不如滤泡性淋巴瘤［14］。如同其他NHL，MCL预后同样存在异质性，有些MCL生存期可以长达7~8年，有些却只有1～2年。ANCA相关性肾炎是病理改变重、临床进展快速的一种疾病类型，一般预后较差，但如果及时干预，使用糖皮质激素联合环磷酰胺能够使其缓解率从55%提高到85%，同时使复发率减少3倍［15-16］；血浆置换也可以显著改善患者预后，一项大规模多中心的对照试验结果表明血浆置换治疗组在3个月时的肾脏恢复率有显著提高（血浆置换组69%，静滴甲泼尼龙组49%）［17］。美国NIH（NationalInstitutesofHealth）推荐泼尼松［1mg／(kg·d)］，环磷酰胺［2mg／(kg·d)］联合口服，75％的患者可达到缓解［1８］。迄今为止尚未见有文献报道MCL合并ANCA相关性肾炎的病例，两个疾病之间是否存在一定的关联尚不能确定。患者的预后尚有待于进一步随访观察。

该患者因为蛋白尿就诊于肾脏病科，肾科医生因执业习惯往往会更多的







































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