转自DrWind《麻醉那些事》

近年来随着人口老龄化和慢性病治疗的不断进步，

外科病人的围术期医疗复杂性与日俱增。

目前，约有1/10外科患者接受长期抗凝治疗。

常见的长期抗凝药类型包括：

单服阿司匹林，

单服华法林，

阿司匹林+氯吡格雷等等；

其中阿司匹林+氯吡格雷称为“双抗”血小板治疗，

常用于心梗介入治疗后及冠脉支架后血栓预防。

这些患者的围手术期处理极具挑战性，

因中断抗凝会增加血栓栓塞风险，

而继续抗凝则增加手术出血或麻醉风险。

因此，正规的围手术期风险平衡极其重要，

对高危患者并发症发生率和死亡率都有显著影响。

临床上很多外科医师和麻醉医师被“抗凝”与“出血”的矛盾搞得焦头烂额，

频繁更新的指南与共识，

在复杂多变的临床个体决策中常有实施困难，

最后往往回归于“心内科”/“血管外科”会诊，

“责任”“矛盾”“获益”“风险”“合作”，

几乎每天都在手术室上演博弈。

高危出血/栓塞患者手术停不停？

抗凝药是否都需要桥接？

是否所有患者都需内科会诊？

术前抗凝药术后何时恢复？

我们即使碰到很多同类的患者，

在回答上述问题时有时仍有犹豫。

而围手术期的抗凝药管理指南也很多，

总的来说，

对于外科/麻醉医师较为复杂，如：

年美国胸科医师学会指南：

Douketis,etal.Perioperativemanagementofantithrombotictherapy:antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.ChestJournal..

年ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南：

FleisherLA,etal.ACC/AHAguidelineonperioperativecardiovascularevaluationandmanagementofpatientsundergoingnoncardiacsurgery:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelines.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology..

年VTE抗凝治疗指南与专家解读：

KearonC,etal.AntithromboticTherapyforVTEDisease:CHESTGuidelineandExpertPanelReport.Chest..

年非瓣膜性房颤围术期抗凝ACC专家共识：

DohertyJU,etal.ACCExpertConsensusDecisionPathwayforPeriproceduralManagementofAnticoagulationinPatientsWithNonvalvularAtrialFibrillation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyClinicalExpertConsensusDocumentTaskForce.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology..

以下内容及表格，

结合多部指南与共识的核心要义或新近更新，

以供参与手术的非内科医师参考。

（如需阅读详细资料及证据来源，建议阅读原文献）

近年来新型抗血栓药物大量进入临床，

这也使外科医生和麻醉医生很难跟上最新指南步伐。

但作为围术期直接接触病患的医务人员，

他们又有负责让患者的抗血栓药物得到合理使用。

直接口服抗凝药物(DOACs)是目前用于预防和治疗深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)以及预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的一类较新抗凝药。

与其他药物(如华法林)相比，

DOACs具有更可预测的药理特性，

起效快、半衰期短、无需常规实验室监测。

因此近年来越来越多的患者开始日常服用DOACs，

并在围术期继续服用。

然而，目前仅有达比加群有逆转药物(idarucizumab)，

药物对不同个体凝血的影响也较难监测，

因此围手术期管理仍较困难。

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看下几种抗凝药物在凝血途径中的（主要）作用位点：

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关于桥接

肝素桥接是一种长效抗凝药与短效抗凝药的交替，

一般用于准备侵入性手术。

目的是将高危患者发生VTE的风险降到最低，

同时也将高危手术围术期出血的风险降到最低。

目前肝素桥接治疗几乎仅用于：

长期应用华法林防治VTE的高危患者。

DOACs由于起效迅速，

半衰期可预测，

因此围术期没必要行桥接治疗。

术前抗血小板药物治疗患者，

没有证据支持桥接可以获益。

因肝素可能诱导血小板减少症，

表现为血小板计数下降和反常血栓形成，

因此必须严格监测。

低分子肝素由于安全性更高，

现已基本取代普通肝素，

治疗剂量(1mg/kg,bid)已成为桥接实践标准。

详细桥接方案建议

择期手术前5-6天停用华法林，

当国际标准化比值(INR)低于患者治疗范围时，

（INR检测应于早晨执行）

开始治疗剂量低分子肝素，

并在术前24小时停用。

如INR高于1.5，

应静注维生素K(单次1mg)。

对于高危出血风险手术，

华法林应在术后12-24h重新启动，

低分子肝素应在术后48-72h重新启动。

一旦INR进入治疗范围(通常约5天后)，

可以终止肝素桥接治疗。

在肾功能不全的患者中，

(肌酐清除率[CrCl]30mL/min)

普通肝素优于低分子肝素，

因后者多经肾代谢。

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以上总结了多个近年已认可指南，

可供外科/麻醉医师参考，

应对复杂的、不断变化的围术期抗凝药物管理，

在长期磨合后形成各自的院内共识，

同时并不否认多学科合作的重要性，

毕竟绝大多数长期抗凝药的开具者为心内科医师。

最值得注意的更新包括：

肝素桥接的适应症，

低剂量阿司匹林的围术期管理策略，

以及DOAC围手术期管理的更新。

肝素桥接几乎仅推荐用于：

术前接受华法林抗凝的患者，

同时患者属于高血栓栓塞风险分型

(CHA2DS2-VASc分数≥7,CHADS2评分≥5)。

根据近年的POISE-2试验，

未接受PCI治疗的患者围手术期继续服用低剂量阿司匹林可能弊大于利。

DOACs已成为一种实用抗凝药物，

可安全用于围手术期管理。

对于急诊手术来说，

逆转DOAC抗凝作用的药物正处于开发的后期阶段。

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