什么时候根除幽门螺杆菌最好？

本文摘自第四次全国幽门螺杆菌感染处理报告——幽门螺杆菌根除医治的适应证。来源：医院消化内科

根除Hp的好处

1.消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可增进溃疡愈合，显著下降溃疡复发率和并发症发生率。

2.胃黏膜相干淋巴组织（MALT）淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上Hp阳性的初期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应对，但病灶深度超过黏膜下层者疗效下降。根除Hp，已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线医治。

阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（non-ulcerdyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD），这是由于Hp感染者几近均有慢性胃炎。

4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：Hp感染者中终究有l%的人产生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演化进程中重要的病变阶段。有肠化生者也可诊断为萎缩（化生性萎缩），异型增生多伴随萎缩和（或）肠化生。反复糜烂后可产生萎缩、肠化生。虽然根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这1阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部份萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。

5.初期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：初期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次产生胃癌的风险，根除Hp可显著下降这1风险。不但胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。

6.长时间服用质子泵抑制剂（PPI）：Hp感染者长时间服用PPI可使胃炎类型产生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是由于服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步下降胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎产生胃癌的危险性显著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。

7.胃癌家族史：除少数（约l%——3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的产生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌病发的重要因素，从而提高预防效果。

8.计划长时间服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡病发的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林者产生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长时间服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可下降服用这些药物者产生胃十二指肠溃疡的风险。但是，仅根除Hp不能下降已在接受长时间NSAIDs医治患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还需要延续PPI保持。

9.其他：许多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明缘由的缺铁性贫血相干，根除Hp可增加血红蛋向水平；根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombcytopenicpurpura，ITP）患者血小板计数上升。随机对比研究证实，根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性瘜肉有效。多项病例报导称根除Hp对Ménétrier病医治有效。这些疾病临床上少见或缺少其他有效医治方法，根除Hp显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。

10.个人要求医治：情况和获益各异，医治前应经过医生严格评估。年龄45岁且无报警症状者，支持根除Hp；但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持根除Hp，需先行内镜检查。在医治前需向受治者解释清楚这1处理策略潜伏的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等。

尚存在争议的问题

“检测和医治”策略：很多Hp感染处理的共鸣推荐对新产生或未调查的消化不良患者实行“检测和医治”策略。具体方法为：年龄小于45岁（年龄应根据当地上消化道肿瘤发病率调剂），而且无报警症状（包括消化道出血、延续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等）的患者可先用非侵入性方法（尿素呼气实验或粪便抗原实验）检测Hp，如阳性即行根除医治。这1策略的好处是可以减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。但我国的现实是内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实行这1策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。

2.胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）：根除Hp是不是增加CERD产生危险性的问题尚有争议，东、西方国家的研究结果存在差异。在西方国家，根除Hp不增加GERD产生危险性，也不加重已存在的GERD；但在东方国家（中国、日本和韩国等），根除Hp可能会增加GERD产生危险性。推测其缘由可能是：这些东方国家胃癌发病率高，因此胃体为主胃炎的发病率也比西方国家人群高，胃体胃炎者根除Hp后，胃酸分泌从低酸恢复至正常（增加），从而增加GERD危险性。胃体为主胃炎者根除Hp可能会增加GERD产生危险性，不根除Hp长时间PPI医治会增加胃癌产生危险性。“两害相权取其轻”，长时间服用PPI者还是应当根除Hp。

根除Hp医治适应证

实行中需注意的问题

“医治所有Hp阳性者，但如无意医治，就不要进行检测”，这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践要点（goodpnicticepoint）。因此应当根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。

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