疾病治疗_幽门螺杆菌

中国大陆地区成人幽门螺杆菌耐药情况及变迁

幽门螺杆菌(Hp)在世界范围感染率约为50%，有些发展中国家感染率高达80%～90%。我国有调查显示Hp感染率为56.22%。目前认为，Hp感染与多种消化系统及非消化系统疾病相关，根除Hp具有重要临床意义。然而，Hp根除失败是临床中必须面对的问题，耐药是根除失败最主要的原因。本综述拟通过系统检索并分析国内外已发表的我国大陆地区成人Hp对临床常用抗菌药物的耐药报道，更好地指导临床根除治疗。

文献检索

通过中国知网和PubMed两个数据库进行检索。检索中国大陆地区人群Hp耐药的原创性研究，涉及药物包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、利福平。检索时间截至年12月。文献类型为全文文献，语言为中文或英文。选取研究对象为成人、菌株样本量≥株的原创性研究。如针对相同调查人群发表多篇文献，选取最新发表文献。共得到文献48篇，其中中国知网41篇，PubMed7篇。以秦岭淮河线为我国南北方地区分界，北方地区9篇，南方地区35篇，全国多中心4篇。

常用抗菌药物的耐药情况1阿莫西林：

Hp对阿莫西林耐药率的有关文献共40篇，平均耐药率为6.2%(/)。至年为25.3%(/)，为南方地区耐药率；至年为19.2%(/)，北方地区为12.5%(15/)，南方地区为24.5%(/)，全国多中心研究为2.4%(8/)；至年的耐药率为2.2%(/)，北方地区为8.1%(/)，南方地区为9.6%(/)，全国多中心研究仅为0.3%(63/)；年至今的耐药率为4.2%(/)，北方地区为4.2%(45/)，南方地区为4.1%(/)。

Hp对阿莫西林的平均耐药率低于10%，南方及北方耐药率均较低，虽然个别报道耐药率超过70%，但由于未除外既往根除治疗的患者，可能存在获得性耐药的影响。

2克拉霉素：

Hp对克拉霉素耐药率的有关文献共43篇，平均耐药率为22.6%(/)。至年为11.0%(54/)，北方地区为14.6%(39/)，南方地区为6.8%(15/)；至年为21.8%(/)，北方地区为8.3%(10/)，南方地区为21.7%(/)，全国多中心研究为27.6%(94/)；至年为21.9%(/)，北方地区为22.5%(/)，南方地区为21.4%(/)，全国多中心研究为22.0%(/)；年至今为29.3%(/)，北方地区为52.6%(/)，南方地区为18.2%(/)，全国多中心研究为37.7%(49/)。

Hp对克拉霉素耐药率呈上升趋势，北方地区显著，南方地区无明显变化。其广泛应用于呼吸系统感染等临床治疗可能是导致耐药率升高的原因之一，同时，克拉霉素耐药与基因点突变有关，单个基因突变在长期使用中更易发生。

3甲硝唑：

Hp对甲硝唑耐药率的有关文献共43篇，平均耐药率为88.3%(/)。至年为48.2%(/)，北方地区为39.3%(/)，南方地区为51.1%(/)；至年为77.2%(/)，北方地区为48.3%(58/)，南方地区为80.4%(/)，全国多中心研究为75.6%(/)；至年为91.8%(/)，北方地区为63.2%(/)，南方地区为89.4%(/)，全国多中心研究为94.4%(/)；年至今为81.3%(/)，北方地区为66.9%(/)，南方地区为87.0%(/)。

Hp对甲硝唑耐药率持续处于高水平，且呈增长趋势。甲硝唑作为常用的抗厌氧菌药物，广泛应用于口腔感染、妇科炎症、寄生虫等疾病，且甲硝唑的耐药机制与rdxA基因突变有关，单基因突变在广泛用药中容易发生。南方地区耐药更为严峻，因环境湿热，阴道毛滴虫病、阿米巴病等发病率高，甲硝唑作为主要治疗药物，导致更高的耐药率。

有研究显示，甲硝唑在高耐药率时，若配伍得当仍有较高的Hp根除率。细菌耐药的影响因素多，体外耐药试验与实际治疗存在差异，但多年来基于细菌培养的个体化研究显示，耐药率在总体上与临床治疗的一致性较好，MaastrichtⅣ共识推荐根据培养结果进行个体化治疗。甲硝唑具有特殊性，细菌需将药物摄入菌体内还原后起效，人体内外环境差异，可能影响细菌对药物的摄入，导致临床应用与体外研究结果不一致，同时，增加用药剂量或频率(如全剂量mg3次/d或mg4次/d)可提高根除效果。

4左氧氟沙星：

Hp对左氧氟沙星耐药率的相关文献共29篇，平均耐药率为19.3%(/)。至年仅1项上海地区的研究，左氧氟沙星耐药率为10.3%(6/58)；至年耐药率为6.4%(/7)，北方地区为3.1%(7/)，南方地区为6.7%(/)；年至今为20.9%(/25)，北方地区为35.9%(/)，南方地区为13.9%(/)，全国多中心研究为21.1%(/)。

Hp对左氧氟沙星的耐药率近年来与克拉霉素相近，呈现明显升高趋势。"抗生素滥用公共安全问题研究"显示，我国喹诺酮类药物的使用在非手术组排首位，生产的抗菌药物人用、兽用各占一半。对肉类的摄入、对抗菌药物的滥用加快了对耐药菌株的自然选择。

5四环素：

Hp对四环素耐药率的相关文献共13篇，平均耐药率为8.8%(/)。至年为42.7%(90/)，为南方地区的耐药率；至年耐药率为12.7%(54/)，北方地区为36.7%(44/)，南方地区为3.3%(10/)；至年耐药率为4.7%(78/)，北方地区为11.5%(55/)，南方地区为0.3%(2/)，全国多中心研究为3.5%(21/)；年至今耐药率为7.7%(/)，北方地区为6.8%(73/)，南方地区为9.0%(73/)。

Hp对四环素的耐药率低，有下降趋势，考虑与其耐药很少由突变导致及四环素临床供应少、使用率低有关。

6呋喃唑酮：

Hp对呋喃唑酮耐药率的相关文献共21篇，平均耐药率为2.3%(/)。至年为15.1%(55/)，为南方地区的耐药率；至年耐药率为8.3%(/)，北方地区为42.2%(46/)，南方地区为6.9%(/4)；年至今耐药率为1.4%(/21)，北方地区为28.1%(/)，南方地区为2.8%(95/)，全国多中心研究仅为0.1%(21/)。

Hp对呋喃唑酮的耐药率在南方较低，可能受到南、北方用药习惯差异的影响。北方地区大规模研究仅4篇，研究数量少，影响了地区间的比较。有研究显示，含呋喃唑酮的根除疗法对Hp的根除率高于克拉霉素或甲硝唑。

7利福平：

Hp对利福平耐药率的文献仅2篇，分别为北京地区至年的耐药率15.4%(57/)、至年的18.2%(/)和全国多中心研究至年的14.2%(85/)。大样本量研究少，难以体现变化趋势和地区差异。利福平是抗结核治疗常用药物，影响Hp对其的耐药率。临床应用利福平根除Hp存在一定问题，包括常见的肝损伤，以及大量应用后影响对人群结核病的防控。

Hp耐药相关研究存在的一些问题

总结所检索到的Hp对抗菌药物耐药性的国内研究，存在以下局限性：(1)缺乏系统性，各个地区独立针对数年间的人群进行抽样，未长期跟踪，部分研究为小区域或单中心结果，不能完全代表所在省市；(2)北方地区大样本研究偏少，影响对耐药率的探讨；(3)耐药的分析方法不一致，包括了E－test法、K－B法等，并且部分方法耐药的标准不一致，影响耐药率的评估；(4)缺少患者的前期用药史资料，而用药史对耐药率存在影响。此外，本综述未分析双重、多重耐药的情况，有待进一步整理和总结。

总结

Hp对临床常用抗菌药物的耐药以甲硝唑为著，临床应用应谨慎选择，或应用全剂量疗法。克拉霉素的耐药率南北方均20%，有研究显示，克拉霉素耐药率15%～20%的地区宜选用阿莫西林为基础的根除方案。左氧氟沙星、呋喃唑酮的耐药率在北方地区较高，在南方地区尚可适当选用。阿莫西林耐药率低，并且未表现出上升趋势，是临床治疗中可靠的药物。利福平耐药率虽低，但由于副作用等原因临床使用受到限制。对Hp的耐药率需要长期监测与研究，为临床治疗提供可靠依据，再结合规范治疗、提高患者依从性等，从而提高我国的Hp根除率。

本文来源：中华内科杂志

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