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因为 　　2.标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5%。

　　3.国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率：为了提高Hp根率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法（sequentialtherapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉索+甲硝唑，共10d）、伴同疗法（con 　　4.在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。在最新的Maastrich-4共识中，一线方案在克拉霉素高耐药率（15%~20%）地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。

　　5.铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区已不能获得单独的铋剂（因剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中，商品名为Pylera）又在试验和推广中。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1~2周）服用铋剂有相对高的安全性。临床应用时仍需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。

　　6.根除Hp抗菌药物的选择：在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的耐药特性。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉索耐药，但是否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。

　　7.经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉索，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或（3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，组成四联方案。（1）、（2）方案有不加铋剂的直接对照研究，加入铋剂后可使根除率提高约8%~14%，铋剂+PPI+克拉霉素+阿莫西林2周疗程的方案可在较大程度上克服克拉霉索耐药。PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物的方案缺乏加与不加铋剂的直接对照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物+铋剂四联方案作为补救治疗，已在多项研究中显示安全、有效。

根除方案推荐

　　（一）根除方案组成

　　推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法（剂量及用法见表2）。抗茵药物组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉索；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗。方案（3）和（4）疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高；方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟星。

　　青霉索过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四环索+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案（表2）。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。

　　（二）一线和二线疗法问题

　　上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗（initialtherapy）。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗（rescuetherapy）。

　　（三）根除治疗的疗程

　　鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。

　　（四）两次治疗失败后的再治疗

　　如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。

实施中需注意的问题

　　1.强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良；不同适应证获益大小有差异）、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而某些根除适应证的获益降低）等。

　　2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2~3个月。

　　3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。4.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根率。

尚在探索中的其他措施

　　1.联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高根除率有待进一步研究。

　　2.中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高Hp根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。

　　3.胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。

　　4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。

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