写在前面：

今天有朋友问为什么会治疗幽门螺旋杆菌失败，我之前专门写过一篇文章，准备分期发给大家。希望对大家有帮助！

幽门螺杆菌治疗失败原因分析（一）

医院成虹

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,H.pylori）与多种上胃肠道疾病密切相关，还与难治性缺铁性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等胃外疾病相关，随着时间的变迁，H.pylori根除率的降低问题日益严峻，即便给予补救治疗仍有部分患者根除治疗失败。导致H.pylori根除治疗失败的原因是多方面的，包括H.pylori菌株本身的因素、宿主因素、环境因素、不同临床疾病以及治疗方法等。

一、细菌因素

1．H.pylori对抗生素产生耐药是导致根除失败的最主要原因：H.pylori通过其自身染色体的突变，可对多种抗生素产生耐药，尤其是H.pylori对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行，是导致H.pylori根除治疗失败的重要因素。我们在北京地区连续10年监测H.pylori对抗生素耐药研究结果显示，自年至年H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率均呈上升趋势。但是即便是采用对H.pylori全部敏感的抗生素治疗，也仍然有部分患者治疗失败，在H.pylori根除治疗失败的患者中约有50%不能用H.pylori耐药解释，而是与其他原因有关。

2．H.pylori毒力因子对根除治疗的影响：H.pylori的主要毒力因子包括空泡细胞毒素（VacA）和细胞毒素相关蛋白（CagA），这两种毒素在H.pylori的致病中起重要作用，与临床疾病的严重程度有密切关系，其对根除治疗也有一定的影响。一项研究结果显示CagA阴性菌株是治疗失败的危险因素，其原因可能与菌株的复制速度低于阳性菌株，从而导致其对抗生素敏感性降低有关。

3．H.pylori定植部位对根除治疗的影响：一项动物实验研究结果显示，存在于胃窦和胃体交界区的H.pylori可能会逃脱抗生素的作用，这可能是由于交界区的组织结构不同于胃窦或者胃体，使得定植于该部位的H.pylori的生物学行为亦与胃窦或者胃体的H.pylori不同，从而使其对抗生素不敏感，而导致治疗的失败。研究还发现，在单独使用抑酸剂治疗时，定植在胃窦的H.pylori数量明显降低，而胃体的H.pylori数量则明显升高，这种现象有可能与临床上患者在治疗前使用质子泵抑制剂（PPI）后再行根除治疗的疗效降低有关。

4．细菌负荷量对根除治疗的影响：当胃内细菌负荷量过高时，容易导致患者治疗失败，13C呼气试验的DOB值可以半定量的反应细菌负荷量的高低，当其检测值高于正常值上限10倍时，提示细菌负荷量可能过高。

二、宿主因素

1．胃内pH对H.pylori根除治疗的影响：胃内酸度的pH范围可以从2到7.2，而H.pylori在胃内pH4-5时还可以存活和增殖。多数抗生素在低酸环境下对H.pylori无明显活性，如阿莫西林和克拉酶素，其对H.pylori的最小抑菌浓度（MIC）都依赖于胃内的pH值，当pH降低时MIC增加，一般体外试验在测定抗生素的MIC时要求pH达到7.0。因此在治疗H.pylori感染的方案中须加入PPI以提高胃内pH值，从而提高抗生素对H.pylori的抗菌活性。

2．宿主基因型对H.pylori根除治疗的影响：细胞色素P（CYP）2C19基因多态性影响含PPI的根除治疗方案的疗效，由于PPI的代谢主要通过CYP2C19途径，强代谢型者（野生型，wt/wt）PPI清除率高，血药浓度明显低于弱代谢者（纯合子，mt/mt），除Hp对抗生素耐药以外，CYP2C19的强代谢型也是导致H.pylori根除治疗失败的重要原因。

3．患者的依从性差是导致H.pylori根除失败的主要原因之一：在采用共识建议的标准方案治疗时，除了细菌对抗生素耐药影响患者的治疗效果外，患者依从性差也是治疗失败的一个常见原因。一项研究显示，在接受治疗的患者中，有10%的依从性差的患者其服药量低于总体应服药量的85%，从而导致了其根除率的降低。患者依从性差不但容易导致治疗失败，而且由于不规范服药，还容易导致H.pylori耐药，使得以后的治疗更加困难。

4．宿主免疫状态对H.pylori根除治疗影响：机体免疫状态对H.pylori根除治疗也有一定的影响。一项研究表明H.pylori根除治疗失败的患者血清白细胞介素-4（IL-4）的水平，与成功根除H.pylori的患者或未治疗的H.pylori感染者相比明显降低。给予长期感染H.pylori的小鼠口服治疗性H.pylori疫苗，通过TH2活化介导的胃肠道黏膜免疫反应可以将H.pylori成功的根除。

5．性别及年龄对Hp根除治疗的影响：一项美国的荟萃研究对名患者进行了分析，发现女性患者对甲硝唑及克拉霉素的耐药率明显高于男性，从而导致治疗失败。

老年患者由于更容易对克拉霉素产生耐药，也是导致根除治疗失败的原因之一。在日本的一项研究中显示，在采用兰索拉唑联合阿莫西林和克拉霉素三联疗法一线治疗时，年龄大于50岁的患者根除成功率高于年龄低于50岁患者，分析其原因可能与老年患者萎缩性胃炎发生率高致胃酸分泌减少有关。

6．吸烟对H.pylori根除治疗的影响：多数研究表明吸烟会降低H.pylori的根除率，一些研究提示吸烟的十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）患者的H.pylori根除率明显低于不吸烟患者。

未完待续...

作者简介：成虹。医院（北大医院）消化内科主任医师，副教授。擅长消化内科疾病的诊治，已从事幽门螺旋杆菌研究20余年。

《成大夫谈消化》致力于和大家分享消化领域的健康理念以及临床病例，特别是帮助大家建立对于幽门螺旋杆菌的正确认识。让每个人都可以更好地改善自身的体内微生态。医院（北大医院）消化内科主任医师，已从事相关研究20余年。

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