今天，医学界胃肠诊疗群里的医生们就幽门螺杆菌展开了一场激烈的讨论，HP阳性是否就意味着需要根除？根除的指征是什么？如何用药？小编把讨论的内容进行了一定的整理和加工，希望能对大家有所帮助。

来源：医学界消化频道

编辑：刘世义

一个病例引发的大讨论

患者，女，29岁，病理诊断：活动性轻度慢性萎缩性胃炎，Hp检查显示阳性，胃镜检查诊断为：慢性浅表性、胆汁返流性胃炎，患者父亲曾有十二指肠溃疡史。

Hp阳性是不是就意味着该根除？

群内对于Hp根除分三派：1.“赶尽杀绝”派。他们认为只要Hp检查阳性，就该进行Hp的根除治疗。比如日本，胃癌高发，Hp都会列为婚前检查的项目，只要检查阳性，全部赶紧杀绝。2.“手下留情”派。他们对于Hp一定是有害菌还抱有一定的怀疑，但是他们也认定幽门螺杆菌是影响胃癌的一大因素，所以他们认为就算Hp检查阳性，如果患者没有出现一定的症状以及内镜表现，并且没有相应的家族史，可以手下留情。3.“大反派”。他们认为Hp在人体中已经存在了数千年，它到底是益生菌还是有害菌，谁都没法证明，发现Hp的致病性对人类是福是祸呢？Hp的影响是否是被夸大，空气中是否漂浮着money的味道呢？

而你怎么认为呢？

在年，第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告上，分别列出了10种情况需进行Hp根除。

年京都全球共识会议上后，我国修改了根除幽门螺杆菌的适应证，增加了“证实有幽门螺杆菌感染”作为根除指征，共识会议上指出根除Hp的最佳时机是胃黏膜处于非萎缩状态。因为，胃癌的病理发展可概括为：正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌，在胃黏膜未萎缩前根除Hp几乎可以完全预防胃癌发生，各处Hp后部分萎缩可以你装，但肠化生不会逆转，故胃癌的一级预防是根除Hp。

临床上应该如何用药呢？

随着Hp耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。

（一）根除方案组成

推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法（剂量及用法见表2）。抗茵药物组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉索；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗。方案（3）和（4）疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高；方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟星。

青霉索过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四环索+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案（表2）。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。

（二）一线和二线疗法问题

上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗（initialtherapy）。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗（rescuetherapy）。

（三）根除治疗的疗程

鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。

（四）两次治疗失败后的再治疗

如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。

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